Клинический случай комбинированной антитромботической терапии при остром коронарном синдроме с фибрилляцией предсердий

Содномова Л. Б. Клинический случай комбинированной антитромботической терапии при остром коронарном синдроме с фибрилляцией предсердий // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. 2019. Вып. 3. С. 56‒62.

Фибрилляция предсердий регистрируется у каждого 5-го больного с ОКС. При ОКС в сочетании с ФП 30-дневная летальность возрастает в два раза по сравнению с синусовым ритмом. При ранее существовавшей ФП смертность возрастает на 28%, при остроразвившейся ФП — на 37% [10, 11]. При ОКС рекомендована двойная антиагрегантная терапия, включающая помимо ацетилсалициловой кислоты ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов, арсенал которых помимо клопидогреля пополнился в последнее время тикагрело-ром, прасугрелем [5]. ФП повышает риск развития инсульта в 5 раз, профилактика ТЭО при ФП занимает одну из ключевых позиций ведения пациента и предполагает назначение оральных антикоагулянтов [2]. ОАК в виде монотерапии не предупреждают стент-тромбозы и ишемические события при ОКС.

Соответственно пациент с ОКС и ФП получает комбинированную антитром-ботическую терапию — антиагрегантную и антикоагулянтную [1 ， 3]. Из оральных антикоагулянтов наиболее известен антагонист витамина К варфа-рин, однако ввиду сложностей удержания контролируемого показателя МНО в терапевтическом диапазоне врачи все больше при ФП назначают новые оральные антикоагулянты (НОАК) [6 ， 8]. Последние в разных дозах демонстрируют в сравнении с варфарином аналогичную или превосходящую эффективность и однозначно лучшую безопасность. Из них наиболее действенным для профилактики кардиоэмболического инсульта у больных с ФП по результатам непрямого сравнительного анализа оказался ингибитор II фактора свертывания крови дабигатрана этексилат [4]. В составе тройной ААТ препарат назначается в дозе 110 мг х 2 раза в день. По результатам сравнительного исследования REDUALPCI тройная и двойная ААТ с включением дабигатрана этексилата имели аналогичную эффективность, однако двойная схема ожидаемо показала лучшую безопасность [9]. Еще одним существенным преимуществом использования дабигатрана этексилата является наличие у него антидота идаруцизумаба (праксбайнда) при развитии геморрагических осложнений. Для иллюстрации сложностей антитромботической терапии относительно баланса между эффективностью и безопасностью приводится клинический случай пациентки с коморбидной патологией, у которой реализовалась комбинированная ААТ с послеоперационным геморрагическим осложнением.

Пациентка Д., 64 г., поступила в отделение неотложной кардиологии с жалобами на давящие боли в грудной клетке без четкого эффекта от нитроспрея, выраженную одышку, сердцебиение.

История заболевания

Гипертоническая болезнь в течение ряда лет с максимальным повышением САД до 180 мм рт. ст. адаптирована к АД 110-120/80 мм рт. ст. ОНМК по ишемическому типу перенесла в 2013 г., лечилась в стационаре по месту жительства. Нарушение ритма наблюдается с 2014 г. по типу ФП, пароксизмальной формы. Боли в грудной клетке и одышку отмечает в последние 4‒5 лет с явным ограничением физической активности в течение последнего года, с этого же времени стали беспокоить слабость, частое головокружение. Состоит на диспансерном учете по месту жительства. Лекарственные препараты на амбулаторном этапе принимала в следующем объёме: торасемид 5 мг, аторис, кардиомагнил, панангин. Примерно год назад прекратила прием пульсурежающих препаратов ввиду склонности к брадикардии до 38/мин. Настоящее ухудшение состояния случилось два часа назад, появились давящие боли за грудиной, выраженная одышка в покое, сердцебиение. Бригада СМП вызвана в связи с ангинальными болями, усилением одышки, невозможностью нахождения в горизонтальном положении. Снята ЭКГ, которая отразила фибрилляцию предсердий с ЧСС 125 в минуту, признаки субэндокардиальной ишемии миокарда переднебоковой стенки левого желудочка, ПБПНПГ. В сравнении с ЭКГ-архивом рецидив ФП, депрессия сегмента ST в V3-6， I，AVL-отведениях. ПБПНПГ регистрируется с 2015 г. АД по «03» 100/60 мм рт. ст. По СМП проведено лечение в объёме: в таблетках аспирин 250 мг, гепарин 4000 Ед в/в стр на физрастворе 0,9%, 10,0 мл, клопидогрель 300 мг, раствор кордарона 300 мг в/в капельно. В приемном покое пациент(ка) осмотрена кардиологом, госпитализирована в стационар.

Семейный анамнез — наследственность отягощена ГБ, СД, сопутствующие заболевания — сахарный диабет 2-го типа выявлен в 2013 г., принимала диабетон, хронический гастрит.

Объективный статус: состояние тяжелое. ИМТ 26 кг/м², от 90 см. Положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Периферических отеков на ногах нет. Пульсация на артериях нижних конечностей практически не определяется. Грудная клетка обычной формы. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, здесь же крепититрую-щие хрипы. ЧД 28-34 в мин. Ритм сердца неправильный, ЧСС 108‒134 в мин, АД 108/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускаение свободное, диурез со слов адекватный.

Диагноз выставлен на основании:

• 1)    острого коронарного синдрома (ангинальный статус в грудной клетке, ЭКГ-признаки субэндокардиальной ишемии миокарда передне-боковой стенки ЛЖ, ЭхоКГ — гипокинез апикальных сегментов передней, боковой стенок ЛЖ, КАГ — артины — протяженный стеноз пр/3, ср/3 до 80‒90% (вероятнее хронического характера), ОА критический стеноз пр/3. ПКА — протяженный стеноз пр/3 до 30‒40%, неровности контуров д/3, без гемодинамически значимого стенозирования);

• 2)    синдрома нарушений ритма сердца и проводимости — синдром бради-тахикардии (урежение пульса до 38 в мин и, наоборот, приступы частого нерегулярного сердцебиения, серия ЭКГ — СА блокада 2 - 3-й степени, в динамике ФП, результаты суточной ЭКГ (минимальная частота 41‒56 уд. в

  мин, максимальная частота сердечных сокращений — 156 уд. в мин, непрерывно рецидивирующие пароксизмы ФП с частотой для желудочков 72 - 156 уд. в мин. с паузами при попытке восстановления ритма, появлением заместительных узловых комплексов. Пауз более 2000 м с — 5. Максим. RR — 4840 м с (23:12 час.). ЖЭС (105) — одиночные, политопные. Полная блокада правой н. п. Гиса. + Вторичные нарушения пр. реполяризации;

Проведено лечение : диета № 9, режим расширен до ШБ, ацетилсалициловая кислота 75 мг вечером с отменой, таблетки клопидогреля 75 мг вечером, раствор эноксапарина (клексана) 0,6 мл х 2 раза в день подкожно с переходом на дабигатрана этексилат 110 мг х 2 раза в день с временной отменой из-за геморрагического пропитывания послеоперационного ложа, аторвастатин 80 мг, затем 40 мг вечером, спиронолактон 25 мг х 1 раз в день утром, фуросемид 40‒20 мг в/в капельно, торасемид 40 мг х 1 раз в день утром, к. омепразол 20 мг х 2 раза в день, вентер 1000 мг х 2 раза в день, кордарон 200 мг х 3 раза в день после имплантации ЭКС, раствор цефазолина 500 мгх 1 раз в день в/в, раствор актрапида 6-4-4 ед подкожно, раствор протафана в 8 ч 8 ед подкожно, 22 ч 4 ед подкожно.

На фоне проведенного лечения состояние улучшилось — уменьшились проявления СН (одышка, жидкость в плевральных полостях редуцировалась), ангинальные боли в грудной клетке не рецидивировали, частота сердечных сокращений регулирована на уровне 60 - 115 в мин, по ЭКГ синусовый ритм с пароксизмами ФП, работа ЭКС VVI в режиме по требованию.

Выписана с рекомендациями: диета 9, дабигатрана этексилат 110 мг х 2 раза в день неопределенного долго, клопидогрель 75 мг х 1 раз в день в течение 12 месяцев, аторвастатин 40 мг х 1 раз в день, кордарон 200 мг х 3 раза в день до 10 г с переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут., периндоприла аргинин 10 мг, спиронолактон 25 мг х 1 раза в день утром, торасемид 40 мг х 1 раза в день утром, к. омепразол 20 мг х 2 раза в день, инсулинотерапия под контролем гликемии, реваскуляризация артерий нижних конечностей в плановом порядке

Выводы

• 1.    Коморбидная патология у пациента с ОКС и ФП имеет следствие в виде повышения риска как тромботических, так и геморрагических осложнений, что требует выбора оптимальной антитромботической комбинации. Подобной комбинацией может быть двойная ААТ с дабигатрана этексилатом (доза выбирается в зависимости от риска кровотечений) и клопидогрелем.

• 2.    Использование антидота дабигатрана этексилата идаруцизумаба (прайс-байнда) позволит нейтрализовать эффект препарата на время оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода, что не реализовалось в описанном случае ввиду его отсутствия в наличии.