Клинический случай лапароскопической изоляции аневризмы селезеночной артерии

Патология кровообращения и кардиохирургия. 2022;26(3):97-102.

Н.С. Одинцов,

Ю.К. Белова,

А.Г. Ванюркин,

Ю.А. Кудаев,

А.Е. Неймарк,

М.А. Чернявский,

Среди висцеральных артерий чаще всего поражаются ветви чревного ствола (90 %), из них поражение селезеночной артерии наблюдается в 60 % случаев, печеночная артерия поражается в 20 %, аневризмы верхней и нижней брыжеечных артерий наблюдаются примерно в 10 % [1–3]. Аневризмы селезеночных артерий (АСА) составляют 50–70 % висцеральных аневризм, частота встречаемости в общей популяции населения — 0,8 % [4; 5]. Отсутствие клинических проявлений — основная сложность в своевременной диагностике данного заболевания. Пациенты с АСА имеют высокий риск различных осложнений, наиболее серьезным является разрыв, который может привести к гибели пациента из-за массивного кровотечения. При разрыве аневризмы летальность — 25–70 % [6]. Риск разрыва АСА не зависит от размера и составляет 3–20 % диагностированных случаев [3; 4; 7]. Показания для хирургического лечения данной патологии — симптомные аневризмы, а также бессимптомные диаметром более 2 см. Кроме того, аневризмы у беременных или женщин детородного возраста подлежат хирургической коррекции вне зависимости от клинических проявлений и размеров, так как в этой группе пациентов отмечен наиболее высокий риск разрыва [4; 8].

Цель — описать клинический случай лечения пациента с АСА лапароскопическим методом с использованием эндоскопического сшивающего аппарата Echelon Flex с сохранением кровотока по селезеночной артерии.

Клинический случай

Пациент П., 81 год, мужчина, поступил планово в марте 2021 г. в клинику сосудистой хирургии НМИЦ им. В.А. Алмазова. На момент поступления не предъявлял жалоб. Из анамнеза известно, что в декабре 2020 г. пациенту выполнили коронарную реваскуляризацию в объеме стентирования ствола левой коронарной артерии в экстренном порядке по поводу острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. По данным прямой ангиографии выявили аневризматическое расширение селезеночной артерии до 2,9 см. На консультации сердечно-сосудистый хирург рекомендовал выполнение муль-тиспиральной компьютерной томографии – ангиографии с дальнейшим определением оперативного лечения не ранее чем через 2 мес. после инфаркта миокарда. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии – ангиографии грудной

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография – ангиография: аксиальный срез на уровне отхождения чревного ствола от брюшной аорты: 1 — аневризма селезеночной артерии диаметром 28 мм; 2 — чревный ствол; 3 — брюшная аорта и брюшной аорты, на границе тела и хвоста поджелудочной железы визуализировалось дополнительное образование повышенной плотности. В артериальную фазу контрастного усиления описанное образование интенсивно контрастировалось одновременно с селезеночной артерией, его размеры 2,8 × 2,7 см (рис. 1, 2).

Поставили диагноз: аневризма селезеночной артерии с показаниями к хирургическому лечению.

В анамнезе отсутствуют основные предрасполагающие факторы, такие как острый или хронический панкреатит, травма брюшной полости, а также заболевания соединительной ткани.

Для определения тактики хирургического лечения провели мультидисциплинарный консилиум в составе кардиолога, общего, сосудистого и рентгеноэндоваскулярного хирургов. Поскольку проксимальная часть селезеночной артерии была извитая, а аневризма имела дистальное расположение, близкое к воротам селезенки, установку периферического стент-графта с целью изоляции аневризматического мешка и сохранения кровотока по селезеночной артерии признали невозможной. Эмболизацию приводящего сосуда спиралями, являющуюся малоинвазивной эндоваскулярной альтернативой, отклонили ввиду высоких рисков послеоперационного инфаркта селезенки, спленэктомии и иммунодефицита. Решили выполнить лапароскопическую аневризмэктомию с сохранением кровотока по селезеночной артерии.

Проводили вмешательство под общей анестезией, положение Фовлера, лежа на спине, с разведенными ногами. После наложения пневмопери-тонеума установили 4 троакара (10, 12, 5 и 5 мм).

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография – ангиография, 3D-реконструкция:

1 — приводящий сосуд; 2 — аневризматический мешок;

3 — отводящий сосуд

Рис. 3. Интраоперационный снимок:

• 1    — проксимальная часть селезеночной артерии; 2 — аневризматический мешок;

• 3    — дистальная часть селезеночной артерии

• 4    — сшивающий аппарат Echelon Flex

После снятия сосудистых зажимов шов герметичен. Кровоснабжение селезенки адекватное. Длительность лапароскопической процедуры составила 126 мин с общей кровопотерей 30 мл. Через 12 ч после операции перевели пациента из отделения реанимации и интенсивной терапии и активизировали. На 3-и сутки после операции выполнили контрольную мультиспиральную компьютерную томографию – ангиографию, по результатам которой селезеночная артерия проходима, аневризма не визуализировалась. Послеоперационный период без осложнений. Признаков инфаркта, абсцесса селезенки или тромбоза селезеночной артерии не было. На 5-е сутки после хирургического лечения выписали пациента на амбулаторное лечение.

Обсуждение

Аневризма селезеночной артерии — одна из самых распространенных висцеральных аневризм, на долю которой приходится почти 60 % всех обнаруженных аневризм внутренних органов [1]. Принятие решения о хирургическом вмешательстве зависит от нескольких факторов. Любому пациенту, у которого есть симптомы, относящиеся к нера-зорвавшейся АСА, показано оперативное лечение. У бессимптомных пациентов показания к вмешательству основаны прежде всего на размерах аневризмы и/или скорости их роста.

Современные хирургические стратегии для АСА включают эндоваскулярное лечение, открытую реконструктивную хирургию и лапароскопию.

Эндоваскулярное лечение по эффективности сравнимо с открытыми вмешательствами [3]. Эндоваскулярная хирургия — оптимальный вариант лечения АСА. Этот подход включает несколько различных техник, таких как спиральная эмболизация полости аневризмы или приводящего сосуда, аппликация цианоакрилатным клеем, изоляция с помощью покрытого стента (стент-графта). Несмотря на малоинвазивность, эндоваскулярная хирургия не лишена специфических осложнений, таких как гематома бедренного доступа, абсцесс селезенки и постэмболизационный синдром. Из всех возможных техник имплантация покрытого стента является предпочтительным методом, превосходящим спиральную эмболизацию, так как позволяет сохранить кровоток по селезеночной артерии, предотвращая инфаркт селезенки [9; 10]. Однако данный подход ограничен в применении и доступен только при лечении аневризм, локализованных в проксимальных отделах селезеночной артерии, поскольку при более дистальном расположении выраженная извитость артерии не позволяет имплантировать стент-графт. В представленном выше клиническом примере анатомия селезеночной артерии с извитым проксимальным отрезком ограничила применение покрытого стента.

Открытую хирургию широко используют в лечении АСА, особенно при их разрывах, так как часто только благодаря обширному доступу возможны оптимальная ревизия всех органов брюшной полости и восстановление целостности стенки сосуда. Подходы при открытой реконструктивной хирургии разные: резекция аневризмы с последующей спленэктомией, проксимальное и дистальное лигирование селезеночной артерии, выключение аневризмы из кровотока путем лигирования ее шейки без редукции кровотока по селезеночной артерии [2]. Выбор тактики зависит от локализации АСА. Лигирование приводящего и отводящего сосудов аневризмы или аневризмэктомия являются методами выбора при проксимальном расположении. Дистальные АСА чаще всего требуют аневризмэктомии со спленэктомией [2]. Кроме того, у некоторых пациентов с дистальным расположением аневризмы хирурги вынуждены прибегать к дополнительному выполнению панкреатэктомии, если аневризма слишком плотно прилегает к хвосту поджелудочной железы [11].

Альтернативой открытой хирургии является лапароскопическая реконструкция. Впервые о лапароскопической пластике АСА сообщили в 1993 г. [3; 11].

Лишь в нескольких публикациях представили случаи лапароскопического лечения АСА [4; 7]. Кроме того, мы не обнаружили ни одной публикации с описанием применения сшивающего аппарата Echelon Flex для прошивания и резекции аневризмы селезеночной артерии.

Опытные хирурги выполняют лапароскопические процедуры с очевидными преимуществами перед открытыми реконструкциями. Небольшие разрезы, меньшее количество интра- и послеоперационных осложнений, меньший срок госпитализации и быстрая реабилитация пациентов — это делает лапароскопические техники предпочтительными методами лечения у пациентов с АСА [4; 7]. Известно несколько вариантов реконструктивных лапароскопических вмешательств при данной патологии: простая резекция, лигирование притока и оттока, резекция мешковидной аневризмы, комбинирован- ная лапароскопическая аневризмэктомия со спленэктомией или панкреатэктомией и лапароскопической резекцией со сквозным анастомозом [4; 7]. Как и при открытой хирургии, оперативная тактика часто зависит от расположения аневризмы.

Внедряются оперативные техники с использованием робот-ассистированной хирургической системы da Vinci, которые позволяют точно выполнять выделение АСА с последующим наложением сосудистого анастомоза. Однако применение системы da Vinci в лечении данной патологии пока ограниченное, но перспективное [12; 13].

Хотя лапароскопическая спленэктомия — эффективная процедура с низким риском послеоперационной заболеваемости и смертности, стандарты современной хирургии диктуют в первую очередь рассматривать органосохраняющие операции, а сохранение селезенки позволяет избежать постспле-нэктомического тромбоцитоза и иммунодефицита [13; 14]. Постспленэктомический тромбоцитоз возникает, в частности, у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями, которые могут привести к тромбозу брыжеечной, воротной и почечной вен, состояниям, угрожающим жизни пациента. Кроме того, еще одно частое и фатальное осложнение спленэктомии — подавляющая постспленэктоми-ческая инфекция. Точную заболеваемость инфекцией трудно определить, так как маркеры воспаления у пациента, перенесшего спленэктомию, скорее всего, будут снижены. Инфекция может развиться как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде [15; 16]. Следует рекомендовать аневриз-мэктомию с сохранением селезенки, если позволяют техническая возможность и опыт оперирующих хирургов. В нашем клиническом случае участок вовлеченной в патологический процесс артерии находился вне зоны досягаемости для эндоваскулярного лечения, которое позволяет сохранить кровоток по селезеночной артерии, поэтому методом выбора была лапароскопия с целью минимизации операционной травмы и уменьшения количества койко-дней. По нашему мнению, о лапароскопической аневризмэктомии с использованием системы сшивающего аппарата Echelon Flex для реконструкции селезеночной артерии при лечении аневризмы нет публикаций. Выбранная тактика лечения показала высокую эффективность и безопасность в данном случае. Широкий спектр хирургических методов лечения позволяет осуществлять персонифицированный подход у пациентов с АСА, даже со сложной анатомией.

Заключение

Пациентов с АСА, которым невозможно имплантировать стент-графт или выполнить эмболизацию без редукции кровотока по селезеночной артерии, можно лечить лапароскопическим методом, который является альтернативой открытой хирургии. Аневризмэктомия с использованием специального сшивающего аппарата для сохранения кровотока по селезеночной артерии ускоряет отсечение аневризматического мешка и сшивание сосудов, тем самым сокращает время ишемии селезенки при пережатии питающего сосуда. Лапароскопическая процедура безопасна и возможна у подготовленных пациентов, у которых проводят тщательное предоперационное обследование, достаточную предоперационную подготовку и адекватный послеоперационный уход.