Клинический случай лечения пациента с перипротезной инфекцией после артропластики коленного сустава с использованием оригинального способа изготовления артикулирующего спейсера

Введение. Перипротезная инфекция (ППИ) является одним из самых тяжелых осложнений тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) [1]. Частота развития ППИ, по данным различных авторов, достигает 2 % [2]. Золотым стандартом лечения пациентов с хронической глубокой ППИ после артропластики коленного сустава является двухэтапное ревизионное эндопротезирование с промежуточной установкой антимикробного спейсера коленного сустава [3–5].

В настоящее время используются блоковидные или артикулирующие варианты анти- микробных спейсеров. Основным преимуществом артикулирующего спейсера коленного сустава является возможность осуществления движений в коленном суставе в период ожидания реимплантации постоянного эндопротеза [6, 7]. Однако использование фабрично изготовленных артикулирующих спейсеров в условиях рутинной клинической практики не всегда возможно из-за ограниченной доступности и высокой стоимости оборудования.

Приводим клинический случай лечения пациента с использованием оригинальной методики интраоперационного изготовления тибиального компонента артикулирующего спейсера.

Пациент М., 61 г., поступил в клинику в марте 2022 г. с диагнозом «хроническая глубокая перипротезная инфекция после ТЭКС».

Анамнез. Пациенту в связи с болевым синдромом, обусловленным гонартрозом, в августе 2021 г. выполнено первичное цементное ТЭКС слева. В послеоперационном периоде получал базисную терапию, включавшую антикоагулянты, инфузионную терапию перевязки, лечебную физкультуру. Выписан из стационара через 8 дней. В раннем послеоперационном периоде обращался за консультацией в связи с болевым синдромом. Пациенту назначено обследование с целью исключения ППИ, однако пациент на повторный прием не явился.

Через 20 дней пациент был госпитализирован в связи с развитием внебольничной пневмонии, обусловленной COVID-19. Во время стационарного лечения в ковидном госпитале у пациента развилась ППИ, по поводу которой была проведена телемедицинская консультация со специалистом федеральной клиники. Пациенту было назначено динамическое наблюдение и комбинированная пероральная антибиотикотерапия (АБТ), включавшая (по результатам бактериологических анализов) ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь 2 нед. и ко-тримоксазол 960 мг 2 раза в сутки внутрь 4 нед. Однако согласно рекомендациям пациенту на тот момент была показана ревизионная артропластика коленного сустава с полным удалением компонентов эндопротеза [8]. Несмотря на проводимую терапию улучшения не наблюдалось, болевой синдром не купировался в связи с чем пациент обращался за врачебной помощью. В феврале 2022 г. пациент повторно перенес COVID-19 (лечился амбулаторно). Настоящая госпитализация (март 2022 г.) в клинику травматологии и ортопедии была обусловлена необходимостью проведения ревизионного эндопротезирования коленного сустава.

Жалобы. При осмотре пациент предъявлял жалобы на постоянные боли в левом коленном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке, ограничение объема движений в оперированном суставе, длительное (в течение нескольких недель) повышение температуры тела до субфебрильных значений, отек области коленного сустава, нарушение функции.

Ортопедический статус. Пациент передвигался самостоятельно при помощи трости. Осевая нагрузка на левую ногу была болезненная. Визуально отмечался отек левого коленного сустава и болезненность при пальпации левого коленного сустава. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены из-за болевого синдрома: разгибание 170°, сгибание 70–75°. Отмечалась небольшая гиперемия и гипертермия кожи над левым коленным суставом. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Чувствительность на периферии левой нижней конечности сохранена. Кожа левой стопы теплая на ощупь. Пульс на артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии сохранен. Послеоперационный рубец по передней поверхности левого коленного сустава без патологических изменений. Свищей и ран в области левого коленного сустава нет.

Бактериологическое исследование. При микробиологическом исследовании пунктата левого коленного сустава первично выделен Staphylococcus capitis . При повторном микробиологическом исследовании пунктата левого коленного сустава выделен Staphylococcus ep-idermidis менее 10⁴ КОЕ/мл, устойчивый к стафилококковому бактериофагу, ампициллину, оксациллину, эритромицину, амоксициллину + клавуланату.

Лабораторная диагностика. СОЭ 73 мм/ч, С-реактивный белок 13,8 мг/л.

Рентгенологические данные. По данным рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии: тотальный эндопротез левого коленного сустава NexGen^® LPS (производитель Zimmer Biomet, США); локальных очагов деструкции костной ткани не выявлено; ось конечности сохранена; четких признаков септической нестабильности компонентов эндопротеза левого коленного сустава не выявлено.

Предоперационное планирование. Учитывая наличие хронической ППИ после

ТЭКС, согласно критериям Второй Международной согласительной конференции по скелетно-мышечной инфекции (ICM – The International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection, 2018) [8], в соответствии с которыми диагноз ППИ подтверждается при наличии одного из двух «больших» диагностических критериев или трех из пяти «малых» критериев, было принято решение о проведении у пациента двухэтапного ревизионного эндопротезирования левого коленного сустава с промежуточной установкой артикулирующего спейсера и длительной АБТ.

18.03.2022 под регионарной спинномозговой анестезией произведена стандартная артротомия левого коленного сустава медиальным парапателлярным доступом. При помощи ревизионного инструментария компоненты эндопротеза удалены с экономной потерей костной ткани бедра и большеберцовой кости (тип F1/Т1 по классификации AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США)) (рис. 1).

Рис. 1. Дефекты костной ткани бедра и большеберцовой кости F1/T1 по AORI (дефекты указаны стрелками)

Fig. 1. F1/T1 AORI bone defects of the femur and tibia (arrows indicate bone defects)

Бедренный компонент протеза обработан от остатков костного цемента и стерилизован путем автоклавирования. Выполнены радикальный дебридмент, ультразвуковая кавитация раны и пульс-лаваж раны системой Pulsavac® Plus Wound Debridement System (Zimmer Biomet, США) 4000 мл 0,9 % физического раствора с активным вакуумированием.

Оригинальным способом из дозы костного цемента Refobacin Revision 1×40 (BIOMET, Франция) был изготовлен тибиаль-ный компонент артикулирующего спейсера, соответствующий форме и размеру вкладыша E-F/5-6/12 мм LPS (Zimmer Biomet, США), который армирован титановым винтом (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид тибиального компонента спейсера

Fig. 2. Tibial component of the spacer

Компоненты артикулирующего спейсера имплантированы при помощи дозы костного цемента 1×40 Synicem 1 (Synimed, Франция), импрегнированного порошком антибактери- ального препарата ванкомицин 4000 мг (рис. 3, 4). Рана послойно ушита и дренирована по Редону. Дренажи удалены на следующий день после операции.

Рис. 3. Внешний вид имплантированного артикулирующего спейсера (указан стрелками) левого коленного сустава

Fig. 3. Implanted articulating spacer of the left knee joint (the arrow indicates the articulating spacer)

Рис. 4. Рентгенограммы левого коленного сустава после имплантации артикулирующего спейсера (указан стрелками)

Fig. 4. Radiographs of the left knee joint after implantation of the articulating spacer (arrows indicate the articulating spacer)

По согласованию с клиническим фармакологом в послеоперационном периоде пациенту назначена комбинированная парентеральная антибактериальная терапия: ванкомицин 1500 мг 2 раза в сутки в/в капельно и левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в/в капельно 10 дней с переходом на пероральную АБТ на амбулаторный период лечения (левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки и ко-тримок-сазол 960 мг 2 раза в сутки внутрь на 21 день). Антикоагулянтная терапия: эноксапарин натрия 40 мг 2 раза в сутки п/к на период стационарного лечения, переход на прием дабигат-рана этексилата 220 мг 1 раз в сутки внутрь 30 дней.

Рана зажила первичным натяжением. ППИ купирована, что позволило провести пациенту ревизионное эндопротезирование с установкой постоянного эндопротеза по программе высокотехнологичной медицинской помощи в федеральной клинике.

Обсуждение. Известны различные типы артикулирующих спейсеров коленного сустава: фабрично изготовленные (преформированные) или изготовленные интраоперационно.

Преформированные спейсеры выпускаются различными зарубежными производителями [10]. Основными недостатками префор-мированных спейсеров являются ограниченный модельный размерный ряд компонентов артикулирующего спейсера, низкое содержание антибактериальных препаратов в составе спейсера, ограниченный выбор антибактериальных препаратов, входящих в состав компонентов спейсера, высокая стоимость изделий.

В то же время известны различные типы спейсеров, изготовленных интраоперационно: при помощи фабрично изготовленных литьевых форм, при помощи форм, индивидуально произведенных 3D-печатью, по методу Hoffman или изготовленные вручную.

Недостатками спейсеров, сделанных на основе литьевых форм, являются сложность изготовления формообразующих изделий, необходимость наличия в операционной обширной модельной линейки для изготовления спейсера.

Спейсеры, изготовленные при помощи фабричных литьевых форм, обладают высокой стоимостью, в ряде случаев требуют ис- пользования дорогостоящих одноразовых расходных материалов (миксер и пистолет для смешивания и введения костного цемента), а также наличия в операционной обширной мо-дельнойлинейкизаливочных форм [7].

Недостатками спейсеров, изготовленных при помощи индивидуальных форм по технологии 3D-печати, являются сложность и дороговизна процесса изготовления формообразующих элементов.

Необходимо отметить экономическую составляющую применения промышленно изготовленных компонентов спейсера или форм для их изготовления. Ввиду высокой стоимости их использование в рамках оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования или программе высокотехнологичной медицинской помощи становится невозможным и/или нецелесообразным.

Недостатком спейсеров, изготовленных интраоперационно вручную, является снижение артикулирующих свойств спейсера за счет повышенной силы трения ввиду наличия неровностей в узле трения.

В представленном клиническом случае использовался оригинальный способ интраоперационного изготовления артикулирующего спейсера. Предлагаемый способ заключается в следующем. В процессе ревизионной операции, после удаления компонентов инфицированного эндопротеза и проведения радикального дебридмента, определяют необходимый размер и высоту тибиального компонента спейсера (с целью установления баланса сгибательного и разгибательного промежутков, сохранения высоты суставной линии). Удаленный бедренный компонент эндопротеза тщательно очищают от остатков костного цемента и подвергают стерилизации путем авто- клавирования. В стерильных условиях при помощи примерочного пластикового вкладыша необходимого размера и пластичной полимерной массы, покрытой стерильной пленкой, изготавливают форму, в которую укладывают костный цемент, импрегнированный антибактериальными препаратами. После застывания костного цемента из формы извлекают готовый тибиальный компонент спейсера. При отсутствии технической возможности использования примерочных вкладышей применяют ранее удаленный пластиковый вкладыш от эндопротеза, но при отсутствии грубых макроскопических дефектов. Простерилизованный бедренный и изготовленный тибиальный компоненты спейсера имплантируют при помощи костного цемента, импрегнированного антибиотиками (в представленном клиническом случае – ванкомицином).

Преимуществами данного способа являются:

– интраоперационное изготовление спей-сера коленного сустава;

– возможность индивидуального подбора размеров спейсера;

– возможность самостоятельного добавления необходимого количества и вида антибактериального препарата;

– простота и быстрота изготовления спей-сера;

– низкая стоимость спейсера.

Заключение. Представленный клинический случай является демонстрацией успешного купирования перипротезной инфекции при комплексном лечении с использованием оригинального метода интраоперационного изготовления артикулирующего спейсера без применения дорогостоящих технологий и комплектующих.