Клинический случай лекарственно-индуцированной артериальной гипертензии, вызванной приёмом глицирризиновой кислоты

Submitted 26.01.2023                         Revised 26.02.2023                         Published 17.05.2023

лекарственные средства должны рассматриваться лечащим врачом как потенциальная и обратимая причина неконтролируемой артериальной гипертензии [4, 5].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

На приём к кардиологу обратилась женщина в возрасте 57 лет европеоидной расы с жалобами на повышение артериального давления до 160/90– 180/100 мм рт.ст., перебои в работе сердца, скованность в левой половине грудной клетки без связи с физической нагрузкой.

Из анамнеза заболевания известно, что подъёмы артериального давления отмечает с мая 2020 года; гипотензивные препараты ранее не принима- ла и за медицинской помощью не обращалась. В ноябре 2021 года отмечала учащение эпизодов повышения артериального давления до 160/90– 190/100 мм рт.ст., что требовало вызова бригады скорой медицинской помощи (рекомендован приём моксонидина, на фоне чего отмечен положительный эффект). Стойкие и частые подъёмы артериального давления послужили причиной обращения пациентки к кардиологу, которым была инициирована двухкомпонентная гипотензивная терапия, включавшая индапамид в дозе 2,5 мг и телмисартан в дозе 80 мг. На фоне лечения целевое артериальное давление не достигнуто.

Из анамнеза жизни известно о диагнозе хронического вирусного гепатита С умеренной активности, по поводу чего принимает регулярно Фосфоглив.

Физикальная диагностика

При осмотре состояние пациентки удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Артериальное давление 165/95 мм рт.ст. на левой руке, 166/100 мм рт.ст. — на правой. Частота сердечных сокращений 74 уд./мин. По данным аускультации сердца, тоны ясные, ритм правильный, отмечается акцент 2-го тона над аортой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю рёберной дуги, перкуторные размеры по Курлову 9 x 8 x 6 см. Мочевыделительная система без особенностей. При осмотре нижних конечностей отмечаются пастозность голеней и варикозное расширение вен левой нижней

Клинический диагноз

Поставлен клинический диагноз: «Лекарственно-индуцированная артериальная гипертензия. Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (генотип? вирусная нагрузка?), умеренная активность».

Динамика и исходы

После отмены глицирризиновой кислоты показатели артериального давления и концентрация калия в плазме крови нормализовались, что не потребовало дальнейшего приёма антигипертензивных препаратов. При амбулаторном наблюдении в динамике через 6 месяцев при суточном мониторировании артериального давления и самоконтроле артериальное давление в норме, жалоб конечности.

пациентка не предъявляла.

Предварительный диагноз

Отмечается картина цитолитического синдрома минимальной активности (аспартатаминотрансфераза 74,8 Ед/л, аланинаминотрансфераза 60,5 Ед/л) и гипокалиемия (К+ 2,1 ммоль/л) неясной этиологии, что послужило основанием для назначения дополнительных методов исследований.

Лабораторное и инструментальное исследование

Уровень альдостерона в плазме крови в пределах референсных значений (181,0 пг/мл), метанеф-рин 80,4 пг/мл (при норме <64) и норметанефрин 276 пг/мл (при норме <176), возможно, по причине нарушения принципов подготовки или самой процедуры забора крови; при повторном определении — показатели в норме.

При холтеровском мониторировании электрокардиограммы зарегистрирован синусовый ритм со средней частотой сердечных сокращений 77 уд./мин; преходящих нарушений проводимости и ишемических изменений за время исследования не выявлено. Мультиспиральная компьютерная томография почек и надпочечников не выявила дополнительных образований. Исключены феохромоцитома и гиперальдостеронизм в качестве причин электролитных изменений и вторичного повышения артериального давления, что послужило поводом рассмотреть выявленные нарушения как результат побочного действия принимаемых пациенткой лекарств, в частности глицирризиновой кислоты, являющейся действующим веществом препарата Фосфоглив.

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что приём нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых препаратов, стероидов, симпатомиметиков и других ассоциирован с вторичным повышением артериального давления, однако не так часто в клинической практике встречается артериальная гипертензия, индуцированная приёмом глицирризиновой кислоты, которая, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2018) по ведению пациентов с артериальной гипертензией, включена в перечень лекарственных средств, вызывающих подъём артериального давления. Глицирризиновая кислота ингибирует фермент 11 в -гидроксистероиддегидро-геназу 2-го типа (11 P —HSD), обеспечивающий переход кортизола в неактивную форму (кортизон) [6–8]. Таким образом, кортизол, взаимодействуя с минералокортикоидными рецепторами коры надпочечников, вызывает увеличение реабсорбции ионов натрия и экскреции ионов калия, что сопровождается гиперволемией, гипокалиемией, метаболическим алкалозом. Вышеописанные нейрогуморальные и электролитные нарушения (псевдогиперальдостеронизм) влекут за собой повышение артериального давления. Более того, снижается биодоступность главного вазодилататора — оксида азота (NO) [8], и происходит активация эндотелиновой системы, маркером которой является эндотелин-1 (ET-1) — мощный вазоконстриктор, чьи эффекты реализуются путём связывания со специфическими рецепторами гладкомышечных клеток сосудов.

Принимая во внимание вышеуказанные патофизиологические механизмы, опосредованные при-

ёмом глицирризиновой кислоты, можно выделить ключевые особенности данного варианта лекарственно-индуцированной артериальной гипертензии — гиперволемию и вазоконстрикцию, обусловливающие подъём артериального давления, а также гипокалиемию. Течение артериальной гипертензии у пациентки сопровождалось вышеперечисленными особенностями, которые находились в причинно-следственной связи с приёмом препарата Фосфоглив, что подтверждалось регрессией имеющихся нарушений после отмены данного лекарственного средства.

Анализируя случай данной пациентки, стоит обратить внимание, что сердечно-сосудистая патология может выступать в качестве «внепечёночной» манифестации вирусного гепатита С [9, 10]. С целью улучшения прогноза пациентки, профилактики прогрессирования имеющейся сердечнососудистой патологии необходим подбор противовирусной терапии, направленной на эрадикацию вируса гепатита С, что необходимо для предотвращения развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай подчёркивает необходимость тщательного сбора анамнеза в дифференциальной диагностике различных форм симптоматической артериальной гипертензии. В частности, требуют особого внимания принимаемые пациентом лекарственные средства, включая безрецептурные препараты, которые могут служить причиной стойкого подъёма артериального давления. Рассмотренная клиническая ситуация является ярким примером редкого побочного эффекта глицирризиновой кислоты в виде лекарственно-индуцированной артериальной гипертензии.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

От пациентки получено добровольное информированное согласие на публикацию анонимизированных данных её истории болезни (20.01.2021).

INFORMED CONSENT

Voluntary informed consent was obtained from the patient for the publication of anonymized data from her medical history (20.01.2021)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. О.Н. Антропова, С.Б. Силкина — сбор и анализ инструментальных исследова- ний, лечение пациентки; И.В. Осипова — поисково-аналитическая работа, обсуждение результатов исследования; Л.А. Образцова — поисково-аналитическая работа, написание текста статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).