Клинический случай метастаза рака легкого в кожу

A CLINICAL CASE OF SKIN METASTASES FROM LUNG CANCER

А.Yu. Dobrodeev1, S.А. Tuzikov1,2, А.А. Zavyalov1,2, S.V. Miller1, D.N. Kostromitsky2, N.V. Vasilyev1, А.А. Zheravin1,

• I .G. Frolova¹, А.V. Usova¹

Tomsk Cancer Research Institute1

Siberian State Medical university, Tomsk2

• 5, Kooperativny Street, 634050-Tomsk, Russia, e-mail: dobrodeev@oncology.tomsk.ru1

В России в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований рак легкого занимает лидирующие позиции [1]. При этом у больных с впервые выявленным раком легкого преобладают распространенные формы заболевания: I–II стадия диагностируется лишь у 26,5 %, III – у 32,1 % и IV – у 37,0 %. В связи с определенными успехами хирургического и комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) важное значение приобретает изучение особенностей метастазирования. В случае своевременного выявления метастазов в отдаленные органы появляется возможность выбора адекватной лечебной тактики [3].

Сведения о частоте и локализации отдаленных метастазов рака легкого основаны преимущественно на данных аутопсии [2] и разноречивы. Наиболее часто выявляется метастатическое поражение печени – 30–40 %, противоположного легкого – 26,2 %, почек и надпочечников – 10–20 %, головного мозга – 10 % [2, 9]. Частота метастазирования рака легкого в кости колеблется в пределах от 6,3 до

57 % [3, 4]. Поражения кожи и подкожной жировой клетчатки метастазами рака легкого описаны лишь в отдельных сообщениях [2, 6, 10] и составляют 2,8–8,7 %. По данным разных авторов, имеется зависимость частоты отдаленных метастазов НМРЛ от гистологической структуры и формы первичной опухоли [2, 5, 6, 8, 10]. Так, отдаленные метастазы достоверно чаще выявляются при периферической форме рака легкого и аденокарциноме, особенно при низкодифференцированных формах. Несмотря на то, что метастазы НМРЛ могут возникать по всему телу, в большинстве случаев они локализуются в области головы и шеи (49 %), груди и живота (37 %); крайне редко поражаются губы, мошонка и кожа перианальной области. Прогноз течения НМРЛ при метастазах в кожу крайне неблагоприятный. Консервативное лечение, включающее лучевую терапию и противоопухолевую лекарственную терапию, малоэффективно. При солитарных кожных метастазах НМРЛ используется хирургическое лечение, которое в ряде случаев сочетается с химиолучевой терапией, однако медиана

Рис. 1. Внешний вид больного с метастазом в кожу левой ягодичной области (а) и результаты магнитно-резонансной томографии (б)

Рис. 2. Микрофото. Метастаз плоскоклеточного рака в кожу ягодичной области: а) опухолевые структуры лежат преимущественно в сетчатом слое дермы, густо инфильтрированной лимфоидными и плазматическими клетками; б) вокруг опухолевых структур отмечается десмопластическая трансформация плотной соединительной ткани дермы с признаками гиалиноза; в) опухолевые клетки метастаза образуют преимущественно альвеолярные структуры; г) отмечается выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, наличие патологических форм митоза. Окраска гематоксилином и эозином. а–б) ×200, в–г) ×400

выживаемости больных остается неудовлетворительной, составляя всего 3–5 мес [5–8, 10].

Описанный ниже случай метастаза плоскоклеточного рака легкого в кожу представляет ин- терес в связи с тем, что после комбинированного лечения по поводу первичной опухоли выявлено прогрессирование заболевания с нетипичной локализацией метастатического поражения, не- характерным гистологическим типом опухоли и прогнозом.

Больной Н., 69 лет, находился на лечении в торакоабдоминальном отделении ФГБНУ «Томский НИИ онкологии» с 27.02.13 по 25.06.13 с диагнозом: центральный рак левого верхнедолевого бронха с распространением на главный бронх IIB ст. (T3N0M0). Гистологическое заключение (№ 884 к/13, 27.02.13): плоскоклеточный умереннодифференцированный неороговевающий рак. В плане комбинированного лечения было проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме ви-норельбин/цисплатин с эффектом – стабилизация процесса. 21.05.13 была выполнена пневмонэктомия слева. Послеоперационное гистологическое заключение (№ 13328–48/13, 28.05.13): плоскоклеточный умереннодифференцированный неороговевающий рак, I степень терапевтического патоморфоза. Граница резекции и лимфоузлы – без особенностей. В послеоперационном периоде больному проведено 2 курса адъювантной химиотерапии по прежней схеме.

В октябре 2013 г. больной самостоятельно обнаружил очаговое образование на коже левой ягодичной области (рис. 1, а). С 25.10.13 по 21.12.13 находился в торакоабдоминальном отделении ФГБНУ «Томский НИИ онкологии», где было проведено комплексное обследование. При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (17.10.13) и фибробронхоскопии (18.10.13) – данных за местный рецидив в легких не получено. При МРТ головного мозга (28.10.13) и остеосцинтиграфии (05.11.13) – признаков очагового поражения скелета и головного мозга нет. МРТ мягких тканей ягодичной области (31.10.13): в подкожной жировой клетчатке левой ягодичной области определяется солидное объемное образование 56×41 мм, структура неоднородная, с наличием жидкостных включений. Заключение: объемное образование подкожной жировой клетчатки левой ягодичной области (рис. 1, б). Выполнена пункционная биопсия, цитологическое заключение: данные за плоскоклеточный рак (№ 1484–92/13 от 09.10.13). Таким образом, было выявлено прогрессирование заболевания в виде метастатического поражения кожи левой ягодичной области.

06.11.13 больному проведено хирургическое лечение в объеме широкого иссечения метастаза мягких тканей левой ягодичной области. Послеоперационный период протекал гладко. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование (№ 29802–10/13, 19.11.13): метастаз плоскоклеточного рака (рис. 2).

В послеоперационном периоде в связи с неэффективностью предыдущей схемы химиотерапии больному было проведено 2 курса паллиативной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбопла-тин. В настоящее время больной находится на динамическом наблюдении, период наблюдения составляет 4 мес, по результатам контрольного обследования – данных за прогрессирование заболевания нет.

Данное наблюдение свидетельствует о том, что в случае прогрессирования НМРЛ в виде солитарного метастатического поражения кожи целесообразно применять активную хирургическую тактику с различными вариантами адъювантной химиотерапии.