Клинический случай метастаза рака носоглотки в щитовидную железу

Рак носоглотки (РН) является редко встречающейся опухолью в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов головы и шеи во всем мире. В России заболеваемость РН в 2020 г. составила 0,4 случая, смертность – 0,25 случая на 100 тыс. населения, при этом заболеваемость у мужчин в 3,2 раза выше, чем у женщин [1, 2].

Рак носоглотки является относительно высокочувствительной к лучевой терапии опухолью, но имеет высокий риск возникновения регионарных и отдаленных метастазов [3]. Лучевая терапия и конкурентная химиотерапия являются основными методами лечения распространенного РН. Частота отдаленных метастазов при РН составляет от 4,4 до 6 % [4, 5]. Наиболее частыми локализациями отдаленных метастазов являются кости (70–80 %), печень (30 %), легкие (18 %), а также лимфоузлы (подмышечные, средостения, малого таза, паховые).

Метастазы в щитовидную железу встречаются редко, в 0,5–24 % случаев. По данным литературы, первичный очаг может быть представлен раком почки, легкого, молочной железы, колоректальным раком. Самой частой локализацией первичной опухоли является рак почки [6]. При опухолях органов головы и шеи метастазы в щитовидную железу ‒ это исключительная редкость, встречается в 0,02 % [6, 7]. В мировой литературе нам удалось найти описание лишь 9 случаев метастаза рака носоглотки в щитовидную железу. Метастазы в щитовидной железе редко проявляются какими-либо жалобами и функциональными нарушениями. По этой причине диагностика часто является затруднительной.

Представляем клинический случай, демонстрирующий трудности диагностики метастаза рака носоглотки в щитовидную железу.

Клинический случай

Пациентка Н., 1969 г.р., отметила появление узлового образования в правой подчелюстной области с 2019 г.. По месту жительства были последовательно выполнены тонкоигольная биопсия (ТАБ) и трепан-биопсия этого узлового образования. Цитологическое заключение (№№ 8362–63): элементы лимфоидной ткани. Гистологическое заключение (№№ 80941–80943/19, 21.08.19): реактивная фолликулярная гиперплазия лимфоузла с синусовым гистиоцитозом. После дообследования рекомендован динамический контроль через 3 мес. В рекомендованные сроки пациентка не явилась. В дальнейшем в левой подчелюстной области появилось идентичное узловое образование.

Пациентка вновь обратилась за медицинской помощью по месту жительства в июле 2021 г. В процессе обследования выявлен узел в левой доле щитовидной железы. Выполнена ТАБ. По данным цитологического исследования – 4 категория по BETHESDA. 24.03.22 в условиях областного эндокринологического центра ГКБ (Городская клиническая больница) № 1 г. Челябинска выполнена операция в объеме гемитиреоидэктомии с перешейком слева. Гистологическое заключение (№№ 10134–10144/22, 31.03.22): анапластическая (недифференцированная) карцинома левой доли щитовидной железы, размерами 3,0×2,5×2,0 см, плеоморфного строения с фокусами плоскоклеточной и веретеновидной (саркоматоидной) дифференцировки; с массивным замещением ткани доли; с сосудистой и периневральной инвазией. Признаки распада опухолевой ткани. Признаков экстрати-реоидного роста опухоли не выявлено.

В апреле 2022 г. направлена в ГАУЗ ЧОКЦО и ЯМ (Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины). При обследовании по данным ПЭТ-КТ (8.04.22): визуализируется метаболически активное образование носоглотки (образование носоглотки 37×34 мм – SUV – 7,5 с распространением на ячейки основной пазухи, решетчатой кости); гиперметаболизм ФДГ подчелюстных слюнных желез со структурными изменениями справа (в проекции подчелюстных слюнных желез справа (SUV 9,8); лимфоузлов шеи с малой активностью, участка гиперфиксации ФДГ в области щитовидной железы справа (рис. 1). BRAF (13.04.22): активирующая мутация гена BRAF не обнаружена. Назоскопия (14.04.22):

Рис. 1. Компьютерная томография головы и шеи. Визуализируются метаболически активные очаги в носоглотке, лимфоузлах шеи

Fig. 1. CT-scan of head and neck. Metabolically active foci in the nasopharynx, neck lymph nodes are visualized

Рис. 2. Микрофото. Плоскоклеточная карцинома носоглотки (биопсия). Окраска гематоксилином и эозином, × 200 Fig. 2. Microphoto. Squamous cell carcinoma of the nasopharynx (biopsy). Hematoxylin and eosin staining, × 200

Рис. 3. Микрофото. Иммуногистохимическое исследование. Диффузная ядерная экспрессия p63 в опухолевых клетках, × 200

Fig. 3. Microphoto. Immunohistochemistry. Diffuse nuclear expression of p63 in the tumor cells, × 200

Рис. 4. Микрофото. Иммуногистохимическое исследование.

Отсутствие экспрессии PAX8 в опухолевых клетках, × 200

Fig. 4. Microphoto. Immunohistochemistry. Lack of expression of

PAX8 in the tumor cells, × 200

Рис. 5. Микрофото. Метастаз плоскоклеточной карциномы в щитовидную железу. Окраска гематоксилином и эозином, × 100

Fig. 5. Microphoto. Metastasis of squamous cell carcinoma to the thyroid gland. Hematoxylin and eosin staining, × 100

признаки злокачественного новообразования носоглотки с переходом на левую половину полости носа, выполнена биопсия. Гистологическое заключение (№№ 35038–35038/22): плоскоклеточная неороговевающая карцинома умеренной степени дифференцировки G2 (рис. 2).

По результатам обследования проведен консилиум в составе врача-онколога, химиотерапевта, радиотерапевта (22.04.22): с учетом анамнеза, данных диагностических исследований, гистологического заключения предварительно установлен диагноз – ПМСР (первично-множественный синхронный рак): 1) анапластический рак щитовидной железы рT2N0M0, IVа стадия, гемитиреоидэктомия слева от 24.03.22; 2) рак носоглотки сT2N2M0, III стадия. На момент проведения консилиума гистологические препараты удаленной левой доли щитовидной железы были на пересмотре в ГАУЗ ЧОКЦО и ЯМ. С целью дифференциальной диагностики метастаза рака носоглотки в щитовидную железу и анапластического рака щитовидной железы материал был направлен на иммуногистохимическое исследование. Морфологические методы включали в себя рутинное патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования по общепринятым методикам. Оценка полученных результатов выполнена на светооптичeском уровне. При иммунофенотипи-ровании опухоли наличие цитоплазматической и/ или ядерной, и/или мембранной экспрессии (в зависимости от выбранного антитела) принимали за положительную реакцию.

Для уточнения диагноза 25.04.22 под общей анестезией была выполнена операция в объеме эксцизионной биопсии подчелюстных лимфоузлов с двух сторон. Гистологическое заключение (№№ 51541–51547/22): С77.0 icd-o code 8070/6: в 1 лимфатическом узле слева и в 2 исследованных лимфатических узлах справа признаки метастатического поражения плоскоклеточной неороговевающей карциномой с субтотальным замещением ткани лимфоузлов, без экстранодального распространения, размер узлов от 2 до 4,5 см.

Результат пересмотра гистологических препаратов удаленной левой доли щитовидной железы из ГКБ № 1 г. Челябинска и их иммуногистохимического исследования (№№ 45520–45523; 53116/22): при сравнении микропрепаратов № 35038/22

Рис. 6. Микрофото. Иммуногистохимическое исследование. Диффузная ядерная экспрессия p63 в опухолевых клетках, × 100

Fig. 6. Microphoto. Immunohistochemistry. Diffuse nuclear expression of p63 in the tumor cells, × 100

Рис. 7. Микрофото. Иммуногистохимическое исследование.

Отсутствие экспрессии PAX8 в опухолевых клетках, × 100

Fig. 7. Microphoto. Immunohistochemistry Lack of expression of

PAX8 in the tumor cells, × 100

(ГАУЗ ЧОКЦО И ЯМ) и № 10134–10144/22 (ГКБ-1) морфологическая картина опухолей из разных локализаций имеет схожее строение. В микропрепаратах № 35038/22 – плоскоклеточная неороговевающая карцинома умеренной степени дифференцировки G2 (рис. 3–4); в микропрепаратах №№ 10134–10144/22 – иммуногистохимическая и морфологическая картина наиболее соответствует метастазу плоскоклеточной карциномы в левую долю щитовидной железы (рис. 5–7).

По результатам морфологического исследования в ГАУЗ ЧОКЦО и ЯМ проведен повторный консилиум (5.05.22). Решением консилиума установлен диагноз: Рак носоглотки сT2N2M1 (thyr), IVB стадия, гемитиреоидэктомия слева от 24.03.22; эксцизионная биопсия подчелюстных лимфоузлов с двух сторон 25.04.22. Согласно клиническим рекомендациям, с учетом отсутствия отдаленных метастазов, по данным ПЭТ-КТ, больной показана химиолучевая терапия в условиях радиотерапев-тического отделения ГАУЗ ЧОКЦОиЯМ.

С 01.06.22 по 17.06.22 проведен неполный курс конформной лучевой терапии на опухоль носо- глотки, зону субклинического распространения, увеличенные лимфоузлы, на лимфоузлы II–V уровней с двух сторон (технология VMAT). Лечение было проведено в 2 этапа в связи с токсическими эффектами при СОД 24 Гр, на фоне радиомодификации цисплатином, в виде мукозита II–III ст., тошноты, рвоты. Лечение закончено 5.08.22, доза лучевой терапии на опухоль носоглотки, зону субклинического распространения, увеличенные лимфоузлы составила СОД 60 Гр, на лимфоузлы II–IV уровней с двух сторон – до СОД 50 Гр.

При контрольном обследовании от 18.05.23 данных за прогрессирование заболевания не получено, сохраняется полный лечебный патоморфоз.

Заключение

Представлен случай метастаза рака носоглотки в щитовидную железу, которая достаточно редко является органом-мишенью для метастазов. Данный клинический случай демонстрирует трудности диагностики и дифференциального диагноза, а также важность тщательного сбора жалоб, анамнеза, клинического осмотра.