Клинический случай неходжкинской лимфомы подвздошной кишки, осложненной перфорацией и перитонитом

В последние годы заболеваемость неходжскинскими лимфомами имеет неизменную тенденцию к росту, особенно в экономически развитых странах, где она за последние 25 лет возросла более чем на 50%. Неходжскинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний, различающихся по морфологическому строению, клинической картине, характеру и проводимой терапии. В большинстве случаев они дебютируют путем поражения периферических или висцеральных лимфатических узлов (нодальные лимфомы). В настоящее время отмечается увеличение количества больных экстранодальными неходжкинскими лимфомами, которые наиболее часто поражают желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему, ВИЧ- инфицированных пациентов [1, 2].

Среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 5-10% приходится на лимфомы, которые в подавляющем боль- шинстве случаев представлены неходжкинскими лимфомами (НХЛ). Лимфомы ЖКТ составляют 30-40% всех экстранодаль-ных форм НХЛ [3]. Первичное поражение ЖКТ встречается у 2/3 пациентов. Вторичное поражение развивается либо путем метастазирования (90%), либо вследствие прорастания опухоли из соседних структур (10%). Лимфомы с этой локализацией с большей частотой встречаются у мужчин (соотношение мужчин и женщин 2:1). Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет. Из органов ЖКТ в большей степени поражаются желудок (94,3-74,4%), на втором месте – тонкая кишка (12.8-45%), на третьем месте –толстая кишка (6-22%). У подавляющего числа пациентов (96%) в опухолевый процесс вовлекается один отдел пищеварительного тракта, лишь у 4% выявляют поражение двух и более отделов. У 15-20% больных НХЛ наблюдается мультицентрическое поражение одного отдела ЖКТ.

Среди злокачественных лимфопролиферативных заболеваний ЖКТ 90% составляют В-клеточные опухоли, которые подразделяются на индолентные, агрессивные, высокоагрессивные формы. При НХЛ тонкой кишки преобладает диффузная В-крупноклеточная лимфома (26-69%), хотя возрастает и частота лимфом Беркитта до 36%. В 25-50% случаев обнаруживается лимфома IPSID-типа (иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки), характерное только для тонкой кишки. Различные морфологические варианты НХЛ толстой кишки встечаются со следующей частотой:диффузная В-крупноклеточная лимфома 47-81%, Т-клеточная 5,8-17,9%, из клеток зоны мантии 9-17%, MALT- 6%, фолликулярная 5%, Беркитта 3%.

Проявления лимфом с различной локализацией в органах ЖКТ крайне разнообразны, и выявить сугубо специфические признаки проблематично. С одной стороны, у больных могут быть симптомы, присущие как нодальным, так и экстрано-дальным лимфомам, а с другой – симптомы, характерные для любых опухолей ЖКТ. Вместе с тем течение болезни может зависеть от локализации и формы роста опухоли [4].

Трудность диагностики заключается в том, что клинические симптомы отсутствуют, а общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным. По мере развития опухоли у большинства пациентов основными симптомами являются боль в животе, рвота, кахексия. Современная диагностика неходжкинских лимфом ЖКТ предусматривает проведение эндоскопической биопсии, эндоскопического ультразвукового исследования, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография или гибридные ПЭТ-КТ с использованием, в том числе, новых индикаторов ПЭТ, таких как 18F-фтор-тимидина [5]. Гистологический диагноз лимфом ЖКТ верифицируется только при наличии четких морфологических признаков заболевания, а также при использовании методов иммуногистохимии и данных молекулярно-генетическгого исследования [6].

В целом, для подтверждения диагноза первичной лимфомы ЖКТ, помимо всех исследований, используют критерии Доусона, которые включают в себя отсутствие пораженных периферических лимфатических узлов, отсутствие увеличенных лимфатических узлов средостения, нормальные гематологические показатели периферической крови, возможное наличие во время лапаротомии видимого поражения кишечника и регионарных лимфатических узлов, а также отсутствие поражения печени и селезенки.

На любой стадии заболевание может осложниться кровотечением, стенозом, перфорацией непосредственно в зоне опухолевого поражения. Указанные симптомы могут стать причиной летального исхода у 12-19% больных. Кровотечение при поражениях ЖКТ является не частым осложнением и значительно уступает по частоте острой кишечной непроходимости при стенозирующих формах заболевания. Перфорации лимфом тонкого кишечника встречаются сравнительно редко и могут возникнуть как при местно распространенных формах заболевания, так и на ранних стадиях опухолевого процесса [7].

Приводим клинический случай: пациентка Г., 77 лет поступила во 2-е хирургическое отделение ГБУ РО ГК БСМП 26 сентября 2016 года с клиникой острого живота. При поступлении предъявляла жалобы на боли во всех отделах живота, тошноту, рвоту, задержку стула и газов, вздутие живота. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 8 часов с момента заболевания, появились остро в 01.00 26.09.16. В анамнезе у больной ИБС. Диффузный кардиосклероз. Пищевая полиаллергия. Перенесенные операции: мастэктомии (1997 год), аппендэктомия, замена хрусталика левого глаза.

При осмотре общее состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Аускультативно перистальтика вялая. При пальпации болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Физиологические отправления нарушены.

При поступлении лейкоциты крови 15,4* 10 9/л, эритроциты 4,3*1012/л, гемоглобин 150 г/л, гематокрит 0,44, амилаза мочи 617 ед/л. Выполнено УЗИ брюшной полости: патологических изменений органов брюшной полости не выявлено, свободной жидкости нет. Рентгеноскопия органов брюшной полости (26.09.16): с обеих сторон под куполом диафрагмы незначительное количество свободного газа. Патологических уровней жидкости не выявлено.

Больной проведена предоперационная подготовка. Состояние больной без положительной динамики. Боли в животе усилились, была рвота, сохраняются вздутие и вялая перистальтика. По экстренным показаниям, спустя 3 часа с момента поступления, больная взята в операционную. Под эндотрахе-альным наркозом выполнена нижне-срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлено умеренное количество мутного выпота, взят бактериологический посев. В ходе операции осмотрена печень, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка – без признаков патологии. Петли тонкой кишки не раздуты, признаков непроходимости не обнаружено. В 60 см от илеоцекального угла на подвздошной кишке, ближе к брыжеечному краю, определяется плотное опухолевидное образование размерами 2,5х3,5 см. В центре опухоли имеется перфорация диаметром 0,9 см с некротизированными краями и наложениями фибрина (рис. 1). Стенка подвздошной кишки и брыжейка вокруг образования гиперимирована и отечна, утолщена, инфильтрирована с налетом фибрина. Прилежащие петли тонкой кишки также имеют наложения фибрина в виде пленок. Лимфоузлы брыжейки позвздошной кишки пальпаторно не определяются. В соответствии с онкологическими принципами выполнена резекция участка подвздошной кишки длиной 60 см: лигированы сосуды брыжейки, проксимальнее опухоли отступили 20 см, дистальнее – 40 см. Сформирован тонко-тонкокишечный анастомоз однорядным узловым швом викрилом 3.0. Произведен гемостаз, дренирование брюшной полости, послойный шов раны.

Рис. 2. Окраска гематоксилин-эозином. Участки некрозов с перифокальной лимфоидной инфильтрацией стенки кишки

Рис. 1. Макропрепарат резецированного участка подзвздошной кишки. Перфорация лимфомы по брыжеечному краю кишки

бораторной диагностики осложненных форм неходжкинских

В-крупноклеточных лимфом подвздошной кишки.

Рис. 3. Реакция ОЛА

Выполнено патологогистологическое исследование № 2983: в исследуемых объектах тонкой кишки диффузная лимфоидная инфильтрация (рис. 2).

Рис. 4. Реакция ОЦК

Иммуногистохимическое исследование № 22197-99 с антителами к антигенам: ОЦК (общие цитокератины), ОЛА (общелейкоцитарный антиген), виментину, S-100, СD-20, СD-3 и Кi-67. Реакция с ОЛА и СD-20 положительная в клетках опухоли. Опухолевые клетки не экспрессируют ОЦК, виментин, S-100, СD-3. Индекс Кi-67 равен 80%. Заключение: фенотип диффузной В-крупноклеточной неходжкинской лимфомы (рис. 3–5).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная и обезболивающая терапия, ежедневные перевязки раны. Дренажи удалены на 3-е сутки. Швы сняты на 9-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства. Рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение месяца, наблюдение у онколога, МРТ брюшной полости через 4 недели.

Таким образом, представленный клинический случай подтверждает трудности клинической, инструментальной и ла-

Рис. 5. Реакция CD-20