Клинический случай оказания экстренной медицинской помощи пациентке с политравмой

Травмы, полученные в результате дорожнотранспортных происшествий (ДТП), занимают первое место по травматизации населения трудоспособного возраста.

Ежегодно в России большое количество пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях обращаются за оказанием экстренной медицинской помощи. За 2023 год на территории Российской Федерации было зарегистрировано 117 048 ДТП с пострадавшими, каждое девятое происшествие приводит к смертельному исходу, а многие пострадавшие остаются инвалидами. За 2023 год погибли 12 668 человека, 146 415 получили травмы различной степени тяжести [1].

Большое количество пострадавших в результате ДТП получают множественные повреждения, которые можно объединить термином «политравма». Под политравмой понимается совокупность повреждений опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и мягких тканей, представляющих угрозу жизни пострадавшего. Наибольшее количество травм, полученных в результате ДТП, носят тяжёлый характер. По данным статистического анализа кафедры военно-полевой хирургии Военномедицинской академии, повреждения, полученные в результате ДТП, распределены следующим образом: 19,3 % – повреждение черепа и головного мозга; 15,4 % – повреждение груди; 11,6 % – повреждение живота; 13,3 % – повреждение таза; 4,5 % – по- вреждение позвоночника; 28,1 % – повреждение конечностей; 7,8 % – равнозначные повреждения нескольких областей тела [2]. Политравма встречается преимущественно у людей трудоспособного возраста, от 20 до 60 лет, что связано со спецификой её получения. Это делает политравму социально значимым повреждением организма [3].

Особенностями тяжёлых политравм являются:

• -    высокий риск развития шоковых состояний;

• -    тяжёлые поражения внутренних органов;

• -    нарушения работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также повреждение опорнодвигательного аппарата.

Выделяют четыре степени тяжести политравм [4]:

• 1.    Минимальная – отсутствие травматического шока, полное восстановление функций органов и систем организма.

• 2.    Средняя – наличие травматического шока 1–2-й степени, требующая продолжительной реабилитации для восстановления функций органов и систем организма.

• 3.    Тяжелая – травматический шок 2–3-й степени с частичной или полной утратой функций органов и систем организма.

• 4.    Крайне тяжелая – проявление травматического шока 3–4-й степени с серьёзным нарушением функций органов и систем, что может привести к осложнениям как в острой, так и в отдалённой фазе после получения травмы.

Клинические проявления тяжёлых политравм включают в себя сочетание переломов костей конечностей с серьёзной черепно-мозговой травмой, переломы костей таза в сочетании с тяжёлой черепно-мозговой травмой или тяжёлыми травмами груди и живота с сопутствующим повреждением внутренних органов [5].

Сегодня признается, что при оценке тяжести травмы необходимо учитывать и само повреждение, и состояние пострадавшего. Тяжесть повреждения -это параметр, который позволяет оценить морфологические изменения в организме пострадавшего. Тяжесть состояния – это показатель, отражающий общий отклик организма на травму и изменения в функционировании систем, отвечающих за поддержание жизнедеятельности [6].

В качестве оценки состояния пострадавшего в настоящее время используются шкала тяжести травмы (Injury Severity Score – ISS) и шкала комы Глазго (ШКГ).

ISS является основой для большинства оценок состояния пациентов с травмой, она рекомендуется Комитетом по травме Американской коллегии хирургов и другими травматологическими сообществами разных стран.

Практически все пострадавшие с тяжёлой политравмой имели осложнения в виде анемии, жировой эмболии, тромбоэмболии лёгочной артерии, острых язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сепсиса, пролежней, пневмонии, дисбактериоза, цистита [7].

Хирургические операции при переломах костей конечностей проводятся после того, как пострадавший выведен из тяжёлого шока, и его основные физиологические показатели нормализовались. Наиболее оправданным методом лечения переломов костей после поступления в стационар является остеосинтез. Данный вид оперативного лечения называется интрамедуллярным или внутрикостным остеосинтезом. При этом во внутреннюю полость кости вводят штифты или пластины. Этот метод обеспечивает прочную стабилизацию отломков [8, 9].

Цель исследования: рассмотреть клинический случай оказания экстренной помощи пациентке с тяжёлой сочетанной травмой после ДТП, показать эффективность этапного и мультидисциплинарного подхода к ведению пациентки с тяжёлой политравмой, полученной в результате ДТП.

Материалы и методы

В исследовании использованы материалы медицинской документации хирургического отделения ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки г. Тамбова», Региональной медицинской информационной системы (РМИС).

Клинический случай

Пострадавшая в результате ДТП (столкновение двух легковых автомобилей) пациентка Х, 23-х лет, поступила 22.08.2023 г. в приёмно-диагностическое отделение ТОГБУЗ «Городская больница имени С.С. Брюхоненко г. Мичуринска». Диагностика включала проведение осмотра, сбор жалоб и анамнеза, лабораторные исследования и инструментальную диагностику пострадавшей, включая компьютерную томографию (КТ) опорнодвигательного аппарата, головного мозга, брюшной полости и грудной клетки. Выставлен предварительный диагноз: «Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Закрытая травма грудной клетки. Ушиб лёгкого. Перелом I-XII рёбер слева со смещением отломков. Перелом II-IX рёбер справа со смещением отломков. Правосторонний гемопневмоторакс. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки. Тупая травма живота. Разрыв селезёнки? Внутрибрюшное кровотечение. Закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости. Перелом лонных костей, левой седалищной кости со смещением. Перелом боковых масс крестца слева со смещением. Закрытый оскольчатый перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый оскольчатый перелом средней трети правого бедра со смещением отломков. Травматический шок 2-й степени». По шкале оценки тяжести повреждений ISS политравма соответствует 3-й степени тяжести (42 балла), что угрожало жизни пациентки на всех этапах лечения более 50 %.

Из-за тяжёлого состояния пациентки срочно была проведена операция по дренированию левой плевральной полости по методу Бюлау для устранения гемопневмоторакса. Для остановки внутри-брюшного кровотечения и выявления повреждений внутренних органов брюшной полости была проведена операция: «Диагностическая лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, спленэктомия и санация брюшной полости». Учитывая многочисленные повреждения костных структур, нестабильную гемодинамику и дыхательную недостаточность, пациентка была переведена в отделение реанимации, где ей продолжили оказывать противошоковые мероприятия, а также была осуществлена иммобилизация плечевой кости гипсовой лонгетой и фиксация переломов костей таза с помощью тазобедренного бандажа. После ликвидации жизнеугрожающего состояния через 8 суток пациентка переведена для дальнейшего лечения в ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки г. Тамбова» – травмцентр 3-го уровня.

При поступлении пациентки в стационар она была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии, где был созван консилиум в составе заместителя главного врача по медицинской части, заведующего хирургическим отделением, заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии, заведующего отделением терапии, заведующего отделением травматологии, заведующего нейрохирургическим отделением, заведующего отделением гнойной хирургии с целью определения дальнейшей тактики ведения пациентки. Решением консилиума было из-за тяжести пациентки продолжить консервативную противошоковую, антибактериальную терапию, тромбопрофилактику антикоагулянтами, обезболивание, включая наркотические анальгетики, кислородную поддержку. Также по решению консилиума были проведены КТ головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, МРТ головного мозга, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По результатам консилиума и дополнительного инструментального обследования пациентке выставлен клинический диагноз: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Закрытая травма грудной клетки. Ушиб лёгкого. Перелом I-XII ребер слева со смещением отломков. Перелом II-IX ребер справа со смещением отломков (рис. 1). Правосторонний гемопневмоторакс. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки.

Тупая травма живота. Разрыв селезёнки. Закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости со смещением отломков (рис. 2). Перелом лонных костей, левой седалищной кости со смещением отломков. Перелом боковых масс крестца слева со смещением. Закрытый оскольчатый перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков (рис. 3). Закрытый оскольчатый перелом средней трети правого бедра со смещением отломков (рис. 4). Двусторонняя полисегментарная пневмония. Декубитальная язва крестцовой области I-II степени. Травматический шок 1-2 степени». Решено отложить оперативные вмешательства по поводу переломов костей конечностей до стабилизации состояния, выведения пострадавшей из шока и купирования дыхательной недостаточности.

Через восемь суток после перевода в травмцентр 3-го уровня у пациентки отмечено ухудшение состояния из-за нарастания дыхательной недостаточности. Выполнено рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Выявлено нарастание гемопневмоторакса справа и коллаби-рование правого лёгкого (рис. 5, 6). Проведено редренирование правой плевральной полости. Выпот из плевральной полости взят на посев и чувствительность к антибиотикам. Обнаружен полире-зистентный штамм Klebsiella spp. и Pseudomonas aeruginosa.

А

Рисунок 1. Компьютерная томография грудной клетки: А - перелом I-XII ребер слева со смещением; Б - перелом II-IX ребер справа со смещением

Figure 1. CT of the chest: А - fracture of the I-XII ribs on the left with displacement; Б -fracture of the II-IX ribs on the right with displacement

Б

Рисунок 3. Компьютерная томография таза в прямой проекции. Оскольчатый перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков. Перелом боковых масс крестца слева со смещением

Figure 3. CT of the pelvis in direct projection. Comminuted fracture of the neck of the left femur with dislocation of fragments. Fracture of the lateral sacral masses on the left with displacement

Рисунок 2. Рентгенография левой верхней конечности в боковой проекции. Закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости со смещением отломков

Figure 2. X-ray of the left upper limb in a lateral projection. Closed comminuted fracture of the left humerus with dislocation of fragments

Рисунок 6. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции через 8 дней после перевода в травмцентр. Правосторонний гидропневмоторакс, колла-бирование правого лёгкого

Figure 6. Chest X-ray in direct projection 8 days after transfer to the trauma center. Right-sided hydropneumothorax, right lung collapse

Рисунок 4. Рентгенография правого бедра в прямой проекции. Закрытый оскольчатый перелом средней трети правого бедра со смещением отломков

• Figure 4.    X-ray of the right thigh in direct projection. Closed comminuted fracture of the middle third of the right femur with dislocation of fragments

Рисунок 5. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции в день перевода в травмцентр

• Figure 5.    Chest X-ray in direct projection on the day of transfer to the trauma center

К пациентке созван консилиум для определения дальнейшей тактики. Решение консилиума: «В связи с появлениями гнойно-воспалительных осложнений продолжить антибактериальную терапию, а именно – цефоперазон/сульбактам 1 грамм 2 раза/сутки в/в, ципрофлоксацин 0,2 грамма 2 раза в/сутки в/в». Торакальным хирургом установлена дренажная проточная система правой плевральной полости.

Пациентке в отделении реанимации и интенсивной терапии проводилась интенсивная терапия и динамическое наблюдение в течение 15 суток до стабилизации состояния, после чего она была переведена в травматологическое отделение. В условиях стабильного, средней степени тяжести состояния пациентки, отсутствия дыхательной недостаточности, при стабильной гемодинамике, при отсутствии гнойно-септических осложнений на 20-е сутки выполнена операция: «Остеосинтез перелома правого бедра пластиной и винтами»; на 42-е сутки выполнена операция: «Остеосинтез перелома шейки ле- вой бедренной кости с использованием канюлированных винтов»; а на 63-е сутки выполнена операция: «Остеосинтез перелома левой плечевой кости пластиной и винтами».

Последующие послеоперационные рентгенологические снимки оперированных конечностей показали удовлетворительное стояние отломков и металлоконструкций.

В стационаре пациентке ежедневно проводились следующие мероприятия: переход на раннее энтеральное питание, массаж, электростимуляция нижних конечностей для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, смена положения тела, пассивные, а позже и активные занятия лечебной физкультурой. Пострадавшая находилась на лечении в травмцентре 3-го уровня 84 суток. С дальнейшими рекомендациями пациентка выписана на амбулаторное лечение у травматолога по месту жительства.

Заключение

Несмотря на тяжесть политравмы, полученной пострадавшей в результате ДТП, благодаря ранней госпитализации в травмцентр 2-го уровня, своевременно проведённым противошоковым мероприятиям, экстренным оперативным вмешательствам, направленным на остановку внутрибрюшного кровотечения и устранение гемопневмоторакса, переводу в травмцентр более высокого уровня, где пациентке было проведено дополнительное обследование, продолжена противошоковая терапия, удалось стабилизировать состояние, после чего на 20е, 42-е и 63-е сутки от перевода в травмцентр 3-го уровня пациентке были выполнены операции по поводу переломов костей конечностей, в результате которых удалось добиться стабильного остеосинтеза. Правильно выбранная поэтапная тактика, муль-тидисциплинарный подход, наиболее полная современная диагностика повреждений и осложнений, своевременное устранение этих осложнений – это и есть залог успешного лечения тяжелой политравмы, полученной в результате ДТП.