Клинический случай описторхоза в Тульской области, некоторые вопросы диагностики

У человека описторхоз вызывают три вида:

• -    O. felineus – относится к речным системам, занимающим пространство от бассейна р. Оби (по последним данным – р. Ангары) до западной оконечности Европы;

• -    O. felineus arvicola – бассейн р. Шидерты в Казахстане;

• -    О. viverrini – охватывает страны Южной и Юго-Восточной Азии (в Таиланде поражено 80% населения).

Описторхоз широко распространен в нашей стране, однако до изучения причин заболевание называлось «Обской болезнью». Впервые случай обнаружения неизвестных трематод был зафиксирован профессором Томского университета Константином Николаевичем Виноградовым при секции пациента с «обской болезнью» в 1891 г. Профессор подробно описал паразита под названием сибирской двуустки. Однако изучение описторхоза началось позже, после получения отчета от Тобольской больницы о сотне заболевших в течение полугода в 1929 г. Именно после этого и был описан крупнейший очаг описторхо-за в бассейне рек Обь и Иртыш, который был найден «гельминтологической экспедицией» под руководством Скрябин К.И. [1].

Самый высокий процент заболевших опи-сторхозом в России это территория Западной Сибири: 80-87%. Однако в некоторых районах Томской области заболеваемость может доходить до 90%. Клинически ранняя стадия практически всегда имеет бессимптомное течение, а хроническая характеризуется пролиферативными процессами желчных и панкреатических протоков, которые могут привести к аденоматозу, склерозу, фиброзу [2].

Эпидемиология.

На данный момент известно, что из 89 административных территорий РФ в 23 (25,8%) регистрируются случаи описторхоза у человека и имеются условия для его существования в природе (эндемичные территории). Анализ официальной медицинской статистики в РФ с 2011 по 2013 г. показал, что среднегодовая заболеваемость O. felineus составила 24,7 ± 9,0 случаев на 100 000 населения с максимальным показателем в Ханты-Мансийском округе (599,7 случая на 100 000 человек в год) [3].

Очаги распространенности описторхоза:

• -    Крупнейшим очагом в России и в мире является Обский очаг, который расположен в бассейне рек Обь и Иртыш на территориях 12

областей России и Казахстана. Данный очаг имеет все предпосылки, для того чтобы была высокая зараженность рыбы, а именно: особенности ландшафта - Западно-Сибирская низменность, гидрологический режим рек. В связи с этим создаются оптимальные условия для размножения моллюсков рода Codiella, которые являются неотъемлемым звеном в развитии описторхий. Также важный момент состоит в том, что данная рыба является основой рациона населения данного региона.

• -    Самые западные очаги описторхоза находятся вне территории Российской Федерации - Молдова, Западной Украины, Литвы и Белоруссии. Относительно небольшие как по

площади, так и по интенсивности. Зараженность примерно 10%

• -    Очаг в бассейне Днепра (Днепровский) -имеются сильные колебания заболеваемости, однако в некоторых регионах достигает 2040% (Сумская область)

• -    Очень обширным, но не сильно интенсивным является Волжский очаг. На территории Татарстана пораженность населения может достигать 20-30%.

• -    В бассейне Северной Двины существует небольшой Северо-Двинский очаг с заболеваемостью населения от 1 до 10-15%.

• -    Самый восточный очаг в России - небольшой очаг в бассейне Бирюса. Имеет название Иркутского очага.

  

  Рис. 1. Распространенность описторхоза в Западной Сибири [4]

  
  

В связи с преимущественным распространением в районах Азии бедных слоёв населения, имеющего низкий уровень доходов и жизни, что служит причиной усугубления заболевания. В сравнении, допустим, с туберкулёзом, малярией или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) / СПИДом, такие забытые заболевания как описторхоз не обладают достаточным финансированием для исследования, профилактики и борьбы [5].

По данным последних лет количество людей в регионе Меконг, инфицированных О. viverrini, составляет 8 миллионов в Тайланде и 2 миллиона в Лаосе. Данный факт не дает полной уверенности о распространенности, так как нет никаких данных по Камбодже или Вьетнаму, хотя известно, что данное заболевание также встречается в определенных районах данных стран. Если смотреть отдельно по Таиланду, то можно увидеть такую статистику: 9,6% населения страны инфицировано, при этом географически описторхоз распределяется неравномерно. Пораженность в основном преобладает на севере (19,3%) и северо-востоке (15,7%) [6].

Рис. 2. Пораженность описторхозом районов Азии [5]

Этиология, патогенез, клиника.

Opisthorchis felineus (двуустка кошачья, двуустка сибирская) тип плоские черви, класс сосальщики - имеет плоское суженное спереди тело, длиной 8-14 мм и шириной 1,2-

• 3,5 мм, гермафродит. Возбудитель снабжен двумя присосками - ротовой и брюшной. Половозрелая форма паразитирует в желчевыводящих протоках человека и рыбоядных млекопитающих, выделяя в сутки до 900 яиц [1].

  
  
  

Двуустка кошачья (Opisthorchis felineus).

• 1    - ротовая присоска; 2 - половые отверстия;

• 3    - брюшная присоска; 4 - семявыносящий проток; 5 — матка; 6 - же лт очники;

• 7    - желточные протоки; 8 — яичник;

• 9    - семяприемник; 10 - экскреторный канал;

11 - семенники; 12 - кишечник.

(По Г.Г. Смирнову, 1959).

Рис. 3. Строение кошачьей двуустки [1]

Окончательные хозяева паразитов и источники возбудителей - человек, кошки, лисы, собаки, песцы, выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Промежуточные хозяева - пресноводные моллюски - Bithynia laechi, дополнительные хозяева - карповые рыбы. Человек заражается описторхозом при употреблении в пищу сырой (строганина), малосоленой или слабопровяленной рыбы, содержащей живые личинки гельминта - метацеркарии. Механизм передачи - фекально-оральный. Основной источник заражения человека - рыбы се- мейства карповых, наиболее заражены язь, елец, плотва [7].

Метацеркарии устойчивы к низким температурам (в замороженной рыбе они могут сохранять жизнеспособность при -40 °С до 7 ч, при -35 °С – до 14 ч, при -28 °С – 32 ч), но чувствительны к высоким: после выделения из рыбы они погибают при 55 °С в течение 5 мин. Описторхозу свойственна летне-осенняя сезонность. После излечения стойкого иммунитета не возникает; часто наблюдают повторные случаи заражения [8].

Рис. 4. Жизненный цикл описторхий [9]

Длительное течение характерно для опи-сторхоза, так как в естественных условиях не наблюдается самопроизвольного освобождения от гельминтов. Как и у многих других гельминтозов прослеживается 2 фазы патогенеза: острая и хроническая.

• 1 ) Острая фаза начинается с попадания личинок в организм человека (употребление в пищу инвазированной рыбы). Имеет длительность от нескольких дней до 2-х месяцев. Ме-тацеркарии попадают в желудок, затем в двенадцатиперстную кишку и уже через несколько часов обнаруживатся во внутрипеченочных желчных протоках, протоках поджелудочной железы, желчном пузыре. Ведущим звеном в патогенезе описторхоза являются токсико-

• аллергические реакции, которые возникают в ответ на антигены описторхий.

• 2 ) Хроническая фаза отличается длительностью в большое количество лет. Патогенез денной фазы протекает в 4 этапа, а именно:

• -    дегенеративно-гиперплатические изменения эпителия ЖВП вследствие механического раздражения;

• -    нарушение оттока и застой желчи и панкреатического сока по причине скопления гельминтов и их яиц в просвете желчевыводящих путей;

• -    дискинезия ЖВП вследствие десквамативно-воспалительных и гиперпластических изменений, повреждение стенок желчевыводящих протоков, развитие фиброза и стриктур, склонности к камнеобразованию;

• -    присоединение вторичной бактериальной инфекции.

Главную роль в развитии ограниченных пролиферативных процессах играют повторные заражения, так как происходит периоксидация липидов мембран клеток, что снижает уровень антиоксидантной системы [1].

Клиника описторхоза зависит и от степени пораженности организма гельминтами, и от индивидуальных особенностей макроорганизма человека.

Ранняя фаза инвазии у коренных жителей эндемичных очагов обычно бессимптомна, у приезжих лиц отмечаются недомогание, повышение температуры, аллергическая сыпь, учащенный стул кашицеобразной консистенции, боли в области печени, характерна гиперэозинофилия (60-80% и более при тяжелом течении болезни).

В поздней фазе инвазии наблюдаются коликообразные боли в области печени и желчного пузыря, диспепсические явления, нарушение сна, головная боль, часто выявляются бледность, субиктеричность кожи и слизистых оболочек. У ряда больных определяется увеличение печени и желчного пузыря, болезненность в области поджелудочной железы. Биохимические методы исследования выявляют незначительное нарушение функции печени и поджелудочной железы. У приезжих лиц наблюдается более тяжелое течение и быстрое развитие болезни [7].

Приводим описание кинического случая.

Больная 71 год, обратилась с жалобами на боль в брюшной полости, спазмы и урчание в животе, боль после еды, потерю массы тела на 10 кг за 2 месяца. Считает себя больной с июля 2023 года, когда впервые появились дисфункции ЖКТ. Ранее проживала в Красноярском крае, в рационе часто присутствовала рыба, обратилась к врачу по месту жительства, назначено исследование крови на Ig описторхоз, результат положительный = 18.03 КП от 31.07.2023. На фоне незначительного ухудшения состояния, решила переехать в Тулу к сыну. Самостоятельно лечение противопаразитарное не принимала. 16.01.2024 самостоятельно сдала анализ на Ig описторхоза, результат положительный = 22.80 КП. Обратилась в консультант к инфекционисту, приняли решение о госпитализации в инфекционное отделение.

От 19.02

Коагулограмма Д-димер 0,19 (0-0,5), МНО 1,1 (0,85-1,15), АЧТВ 38,1 (26-36,6), концентрация фибриногена 3 (2,000-4,000), протромбин в секундах 11,4 (9,800-12,100), протромбин в % 83,8 (70,000-130,000).

Биохимия крови билирубин прямой 1 ммоль/л (1,000-3,400), билирубин общий 6,6 ммоль/л (5,000-21,000), мочевая кислота 256 ммоль/л (208,000-428,000), общий белок 70 г/л (66,000-83,000), мочевина 4,3 ммоль/л (2,800-7,200), креатинин 68 ммоль/л (64,000104,000), альбумин 50,6 г/л (35,000-52,000), ЛДГ 145 Е/л (0,000-248,000), амилаза 49 Е/л (28,000-100,000), АСТ 21,6 Е/л (1,000-50,000), АЛТ 15,7 Е/л (1,000-50,000), КФК 69 Е/л (1,000-171,000), Щелочная фосфатаза 71 Е/л (30,000-120,000), ГГТП 20 Е/л (1,000-55,000), Калий в крови 5 ммоль/л (3,500-5,100), Натрий в крови 140 ммоль/л (136,000146,000), Кальций в крови 2,61 ммоль/л (2,200-2,650), Магний 0,94 ммоль/л (0,7301,060), Железо в крови 17,15 ммоль/л (10,70032,200), Хлориды в крови 103 ммоль/л (101,000-109,000), Фосфор в крови 1,55 ммоль/л (0,910-1,450), общий холестерин 8,4 ммоль/л (0,000-6,000), триглицериды 1,6 ммоль/л (0,000-1,700), ЛПВП 1,78 ммоль/л(1,000-1,700), ЛПНП 6 ммоль/л (0,000-4,000), иммуноглобулин G 11,3 5 г/л (7,000-16,000), СРБ 0,6 мг/л (0,000-5,000), ферритин 30,4 (10,000-120,000), индекс атеро-генности 4 ед. (0,000-3,500)

От 20.02

Общий анализ мочи плотность относительная 1,02 (1,012-1,025), цвет светло-янтарный, эритроциты 1 в поле зрения (0-2), лейкоциты 1 в поле зрения (0-5), эпителий плоский 1 в поле зрения (0-10), цилиндры гиалиновые нет, эпителиальные цилиндры нет.

От 21.02 кал на яйца глистов не обнаружен

От 25.02

Биохимия крови билирубин прямой 1,9 ммоль/л (1,000-3,400), билирубин общий 10,8 ммоль/л (5,000-21,000), мочевая кислота 237 ммоль/л (208,000-428,000), общий белок 73 г/л (66,000-83,000), мочевина 2,9 ммоль/л (2,800-7,200), креатинин 70 ммоль/л (64,000104,000), альбумин 53,7 г/л (35,000-52,000), ЛДГ 145 Е/л (0,000-248,000), амилаза 41 Е/л (28,000-100,000), АСТ 30,5 Е/л (1,000-50,000), АЛТ 25,7 Е/л (1,000-50,000), КФК 67 Е/л

(1,000-171,000), Щелочная фосфатаза 67 Е/л (30,000-120,000), ГГТП 23,8 Е/л (1,00055,000), Калий в крови 5,1 ммоль/л (3,5005,100), Натрий в крови 132 ммоль/л (136,000146,000), Кальций в крови 2,71 ммоль/л (2,200-2,650), Хлориды в крови 94,9 ммоль/л (101,000-109,000), общий холестерин 8,3 ммоль/л (0,000-6,000), ферритин 30,4 (10,000-120,000)

Коагулограмма МНО 1,02 (0,85-1,15), АЧТВ 36,3 (26-36,6), протромбин в секундах 10,7 (9,800-12,100), протромбин в % 96,8 (70,000-130,000)

Общий анализ мочи плотность относительная 1,015 (1,0121,025), цвет светло-янтарный, эритроциты 1 в поле зрения (0-2), лейкоциты 1 в поле зрения (0-5), эпителий плоский 1 в поле зрения (010), цилиндры гиалиновые нет, эпителиальные цилиндры нет, ацетон нет, нитраты нет, билирубин нет, белок нет, глюкоза нет, реакция 6.

Инструментальные исследования

По узи брюшной полости умеренные диффузные изменения в печени, диффузные изменения поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии.

Р-графия органов грудной клетки в одной проекции: легочные поля прозрачны. Справа на уровне переднего отрезка 6 ребра медиально определяется участок негомогенного понижения прозрачности. Лёгочный рисунок усиленный, деформирован. В проекции верхушки справа определяются плевроапикальные наслоения.

Комментарии: Представлен типичный пациент с диагнозом описторхоз. Жалобы на боль в брюшной полости, спазмы, урчание в животе, боль после еды, потеря массы тела на 10 кг за 2 месяца. Диагноз впервые был выставлен по анамнезу и исследованию на Ig описторхоз: 31.07.2023 был обнаружен, но не была назначена терапия (больная не принимала лечение). Отягощен эпидемиологический анамнез: Постоянно проживала в Красноярской области, постоянно употребляет в пищу рыбу в любом виде (в том числе сырую). По объективным данным: выявлены увеличенный периферические л/у, увеличение размеров печени на 1,5 см от края рёберной дуги. По данным УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения в печени, диффузные изменения поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии. В связи с вышеперечисленным было решено назначить специфическую терапию.