Клинический случай «PAPA»-синдрома (Pyogenic arthritis, Pyoderma gangrenosum, Acne conglobata)

1«РАРА»-синдром является аббревиатурой от pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne con-globata. Это редкое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся поражением кожи в виде гангренозной пиодермии, акне и суставов в виде стерильного гнойного артрита [1].

Клиническая триада: гнойный артрит, гангренозная пиодермия, акне — была отмечена в нескольких семьях и описана с аббревиатурой «РАРА»-синдром в 1997 г. [1].

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и связанно с мутациями PSTPIP1 / CD2BP1 гена в хромосоме 15q [2-5].

Патогенез. По данным современных авторов, «РАРА»-синдром развивается в результате мутации гена CD2BP1, который кодирует специфический белок пирин, являющийся ингибитором воспалительных реакций. В итоге пирин экспрессируется на нейтрофилах, снижается количество несвязанного пирина, что ведет к нейтрофильной инфильтрации кожи и суставов [2-3].

Клиническая картина . Самыми распространенными симптомами болезни являются артриты, гангренозная пиодермия и акне. Редко все три присутствуют у пациента в одно и то же время [1].

Артрит является ранним признаком «РАРА»-синдрома, первый эпизод возникает в возрасте от 1 до 16 лет. Будучи асептическим и серонегативным, обычно поражает лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы, приводя к повреждению суставного хряща и околосуставной сумки. Пораженный сустав опухает, становится болезненным и красным. Осевые суставы поражаются редко [1-4].

Акне нередко начинается в подростковом возрасте, но может возникать и в более старшем возрасте. Болеют как мужчины, так и женщины. Характерно внезапное появление болезненных пустул, папул и изъязвляющихся узлов, преобладание слоистых гнойных корок и язв на коже лица и туловища. Заживление очагов поражения часто сопровождается образованием множества рубцов, в том числе кело-идных [1 -4].

Гангренозная пиодермия характеризуется поздним началом, образованием обширных плохо заживающих язв с подрытыми краями. Есть сообщения о раз-вивитии пиодермии на месте травматизации суставов, внутривенных и внутримышечных инъекций [4].

Течение . Так как это генетическое заболевание, патологические изменения с увеличением возраста усиливаются и трудно поддаются лечению. Однако у некоторых пациентов проявления заболевания в процессе жизни могут исчезать. Долгосрочный прогноз не известен [1].

Диагностика. Заподозрить «PAPA»-синдром можно у ребенка с повторными эпизодами болезненных воспалительных артритов, что клинически напоминает септический артрит, не отвечающий на лечение антибиотиками. Артрит и кожные проявления могут не возникать в одно и то же время.

Детальное исследование семейного анамнеза также должно быть выполнено: болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу, у членов семьи наблюдается по крайней мере один из симптомов заболевания [3-4].

Адрес: г. Саратов, ул. Огородная, 149, кв. 57.

Тел.: 89372405057.

Лабораторные данные . Анализы крови: повышение скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка. Исследование синовиальной жидкости: синовиальная жидкость желтого цвета, содержит повышенное количество нейтрофилов, бактерии не обнаруживаются.

Генетический тест: единственный тест, который однозначно подтверждает диагноз «PAPA»-синдрома. Он показывает наличие мутации в гене PSTPIP1 [3-4].

Лечение. При гнойных артритах, гангренозной пиодермии и акне показаны системные и топические глюкокортикоиды. Антибактериальная терапия, как правило, не эффективна [4].

Дапсон также может помочь в лечении «PAPA»-синдрома из-за его антинейтрофильного эффекта [5].

Биологическая терапия является потенциальным выбором лечения: ингибитор фактора некроза опухоли (инфликсимаб) и интерлейкина-1 (анакинра) показали хороший результат в лечении резистентных к терапии артритов и гангренозной пиодермии [6-7].

Приводим собственное клиническое наблюдение .

Больная С., 23 года. Поступила в клинику кожных и венерических болезней СГМУ 07.02.2011 с жалобами на наличие множественных болезненных высыпаний, локализующихся на лице, груди и спине. Помимо этого, наблюдалось ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до 38°С, слабость, утомляемость. Больна в течение 6 месяцев, когда в послеродовом периоде на лице появились множественные болезненные высыпания. Лечилась амбулаторно в поликлинике по месту жительства (доксициклин, метрогил, лактофильтрум, фукарцин) без эффекта. Постепенно процесс распространился на спину и грудь, ухудшилось общее состояние. Это послужило поводом к обращению в клинику кожных и венерических болезней СГМУ. Со слов больной аналогичные высыпания наблюдались у матери в послеродовом периоде, в подростковом возрасте появление угрей не отмечала. В анамнезе: ОРВИ, ветряная оспа, периодические артралгии в коленных и голеностопных суставах. Объективно: процесс имеет диссеминированный характер. На лице, груди, спине имеются ярко-розовые папулы, желтовато-беловатые пустулы диаметром 0,2-0,4 см, множественные открытые и закрытые комедоны, мягкие узлы размером до 1 см, представляющие собой абсцессы, расположенные на отечном эритематозном фоне. На месте вскрывшихся пустулезных элементов гнойногеморрагические корки, эрозии. Наибольшее количество слоистых гнойно-геморрагических корок расположено на груди, при снятии которых обнажаются ярко-красные сливающиеся друг с другом эрозии (рис. 1, 2).

В некоторых очагах на поверхности эрозий обнаруживаются пустулы белого цвета, полушаровидной формы, с плотной покрышкой размером с булавочную головку и просяное зерно. Наряду с этим есть гипертрофические рубцы. Визуально кожа в области поражения жирная, поры расширены. Субъективные ощущения: болезненность, зуд.

Исходя из клинической картины, провели дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: акантолитическая себорейная пузырчатка (синдром Сенира–Ашера), акне, гангренозная пиодермия.

Для акантолитической себорейной пузырчатки характерно наличие эритематозно-сквамозных эрозивных участков, спавшихся пузырей и внутри-

Рис. 1. Больная С., 23 года. «РАРА»-синдром. Множественные ярко-розовые папулы, пустулы, открытые и закрытые комедоны, мягкие узлы, слоистые гнойно-геморрагические корки, эрозии, рубчики на коже груди.

эпидермальных абсцессов, выраженных на лице, в средней части груди, в межлопаточной области.

Диагностика основана на выявлении положительного симптома Никольского и акантолитических клеток в мазках-отпечатках [8].

Гангренозная пиодермия начинается с маленькой пустулы, которая быстро увеличивается в размерах и вскрывается с формированием язвы, с фиолетовыми неровными подрытыми краями и гнойным абсцедирующим дном. Со временем на дне и на краях растущей язвы могут появляться новые пустулы. Язвы склонны к периферическому росту и способны достигать достаточно больших размеров до того, как заживут с образованием тонкого атрофического рубца [8].

Рис. 2. Больная С., 23 года. «РАРА»-синдром. Множественные ярко-розовые папулы, пустулы, открытые и закрытые комедоны, мягкие узлы, слоистые гнойно-геморрагические корки, эрозии, рубчики на коже груди.

Клиническая картина акне характеризуется разнообразием форм и представлена открытыми и закрытыми комедонами, фолликулярными папулами и пустулами , узлами, иногда с фистулами, кистами и образованием рубцов. В большинстве случаев наблюдается сочетание всех типов угревых элементов. Чаще всего угревая сыпь возникает на лице, шее, груди и спине [8].

На основании анамнеза заболевания (позднее появление высыпаний, связь с кормлением, наличие подобного заболевания у матери в послеродовом периоде, периодические артралгии в коленных и голеностопных суставах); клинической картины (преобладание в области груди слоистых гнойно-геморрагических корок, при снятии которых обнажаются ярко-красные сливающиеся друг с другом эрозии, на поверхности которых обнаруживаются пустулы белого цвета, полушаровидной формы, с плотной покрышкой размером с булавочную головку и просяное зерно) был поставлен диагноз: «PAPA»-синдром (pyogenic arthritis, pyoderma gangren o sum, acne c on-globata).

С целью уточнения диагноза проведено обследование: ОАК, ОАМ, определение уровня СОЭ, СРБ, бактериологический посев содержимого пустул, определение акантолитических клеток в мазках-отпечатках.

Рис. 3. Больная С., 23 года. «РАРА»-синдром. На фоне лечения глюкокортикоидами. Отмечается положительная динамика: содержимое пустул ссохлось в корки, количество гнойно-геморрагических корок значительно уменьшилось, эрозии эпителизировались.

Лабораторные данные: повышение уровня СРБ (+++) и СОЭ (36мм/ч), лейкоцитоз (11*109/л), отсут-сутствие акантолитических клеток, отрицательные результаты посева пустул.

Отсутствие эффекта от назначения массивной антибактериальной терапии (гентамицин 80 мг в/м 2 раза в сутки 4 дня, цефтриаксон 1.0 в/м 2 раза в сутки 10 дней, спарфло 200 мг по 1 таблетке 1 раз в день 5 дней, левофлоксацин 500 мг в/м 2 раза в сутки 10 дней), ароматических ретиноидов и улучшение кожного процесса (содержимое пустул ссохлось в корки, количество гнойно-геморрагических корок значительно уменьшилось, эрозии эпителизировались (рис. 3)) при назначении системных глюкокортикостероидов в дозе 120 мг по преднизолону, с постепенным снижением дозы до полной отмены позволили подтвердить диагноз «PAPA»-синдром (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne conglobata).

Таким образом, рассмотренное наблюдение свидетельствует о трудности диагностики «РАРА»-синдрома ввиду редкости данной нозологии. Однако тщательно собранный анамнез, клиническая картина и нередко выявленный семейный характер заболевания дают возможность распознать данную патологию.