Клинический случай повторной реализации репродуктивной функции после радикальной трахелэктомии

Рак шейки матки (РШМ) является одной из самых значимых медицинских и социальных проблем репродуктивного здоровья женщины. По показателям заболеваемости РШМ находится на втором месте после рака молочной железы, а по показателям смертности занимает 3-е место после рака молочной железы и рака легкого [1]. На протяжении жизни женщины риск развития РШМ составляет 1,3 % [2]. По данным отечественной и зарубежной литературы, 5-летняя выживаемость больных РШМ варьирует от 15 до 80 % в зависимости от стадии заболевания [3]. Общая 5-летняя выживаемость при преинвазивном, микроинвазив-ном и РШМ IА стадии достигает 96–98 %, при IБ стадии – 77,1–94,1 %, при II стадии – 56,2–57,4 %, при III стадии – 18,1–42,8 %, при IV стадии – 5,9–21,1 % [4, 5].

Стабильно высокие показатели заболеваемости и смертности, увеличение частоты встречаемости РШМ у женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования существующих методов лечения. Данный факт доказывает целесообразность внедрения в практическое здравоохранение новых органосохраняющих подходов, способных обеспечить не только высокую онкологическую эффективность лечения, но и полноценную медико-социальную реабилитацию больных РШМ [6, 7]. Основная задача органосохраняющей хирургии у таких больных состоит в сохранении менструальной и репродуктивной функций без ущерба для радикальности лечения [8, 9].

В отделении онкогинекологии НИИ онкологии Томского НИМЦ накоплен достаточно большой опыт проведения органосохраняющего хирургического лечения у больных инвазивным раком шейки матки репродуктивного возраста. Разработаны новые медицинские технологии с целью улучшения как онкологических, так и репродуктивных показателей. Получены хорошие репродуктивные результаты у пациенток после проведения радикальной трахелэктомии [9, 10].

В данном сообщении мы хотим представить клиническое наблюдение пациентки, у которой после радикальной трахелэктомии репродуктивная функция была реализована дважды с благоприятным исходом.

Больная П., 29 лет, поступила в отделение гинекологии НИИ онкологии Томского НИМЦ в июне 2015 г. по направлению из женской консультации по месту жительства, где было проведено жидкостное цитологическое исследование и обнаружены комплексы клеток, подозрительные на карциному, ВПЧ-тест положительный. По данным прицельной биопсии шейки матки и стан- дартного гистологического исследования диагностирован плоскоклеточный рак шейки матки с инвазией до 7 мм, ИГХ-исследование: Ki67 – 85 %, p16 INK4a – 70 %.

Из анамнеза: менархе с 13 лет, менструации регулярные, умеренные, болезненные. Последние 4 мес до госпитализации отмечала межменструальные мажущие кровянистые выделения, а также болезненность и эпизоды кровомазанья после коитуса. Гинекологический паритет: беременностей – 1, родов – 0, аборт – 1. Эрозия шейки матки выявлена 6 лет назад, лечение не проводилось. Контрацепция барьерная.

При осмотре наружные половые органы сформированы правильно, слизистые покровы чистые, оволосение по женскому типу, влагалище нерожавшей, своды свободные, выражены достаточно, эластичные. Шейка матки увеличена до 4 см, эрозирована, контактно кровоточит, по верхней губе имеются единичные папиллярные разрастания. Тракции за шейку матки умеренно болезненные, выделения из половых путей слизистые, умеренные. Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное при пальпации. Область придатков матки справа и слева безболезненная, придатки подвижные. При кольпоскопии граница плотного ацетобелого эпителия полностью визуализировалась, отмечался 1 тип зоны трансформации, проба Шиллера – в области передней губы маточного зева визуализируются многочисленные участки эпителия с отрицательной реакцией на йод. Генотипирование ВПЧ показало наличие клинически значимой вирусной нагрузки 16 и 45 типов. Опухолевый маркер SCC (антиген плоскоклеточной карциномы) в сыворотке крови – 2,1 нг/мл.

При УЗИ и МРТ выявлено, что матка и придатки нормальных размеров, структура не изменена. М-эхо 5 мм. Шейка матки 46×46×39 мм, зернистого неоднородного характера, в ее толще – единичные анэхогенные жидкостные включения до 3–5 мм, внутренний зев не расширен, цервикальный канал также не расширен. Контуры передней губы неровные, нечеткие, определяются гиперэхогенные линейные штрихи без акустических эффектов. Лимфатические узлы не увеличены.

По настоятельной просьбе женщины было принято решение о проведении органосохраняющего хирургического лечения в объеме лапароскопии, радикальной трахелэктомии с определением сторожевых лимфатических узлов с экспресс цито- и гистологическим исследованием линии резекции и сторожевых лимфатических узлов (СЛУ).

Операция проведена 1.12.2015, определение сторожевых лимфатических узлов проводилось после вскрытия лимфо-васкулярных забрюшинных пространств в стандартной последовательности (пузырно-влагалищное, паравезикальные (медиальное и латеральное), параректальные (медиальное – Okabayashi, латеральное – Latzko), прямокишечно-влагалищное). Использовался радиофармпрепарат «Алотех», который вводился в дозе 80 МБк за 1 сут до операции в подслизистое пространство шейки матки (патент РФ № 2535614). Для интраоперационной детекции СЛУ использовался лапароскопический гамма-сканер «RadPointer» – система, состоящая из гамма-зонда для измерения локальных концентраций РФП и программного обеспечения. Интраоперационно выявлены сторожевые лимфатические узлы с обеих сторон: справа – в области общей подвздошной артерии, слева – в области внутренней подвздошной артерии. Экспресс-морфологическое исследование показало отсутствие метастатического поражения в СЛУ. Далее выполнена тазовая лимфодиссекция в пределах стандартных границ с резекцией параметриев, туннелированием мочеточников, пересечением шеечной ветви маточной артерии и отсепаровки окружающих тканей от сводов влагалища. После чего отсечена шейки матки на уровне внутреннего зева матки и верхней 1/3 влагалища. При морфологическом исследовании по границе резекции опухолевых клеток не выявлено. Выполнен маточно-влагалищный анастомоз с формированием запирательного аппарата матки с использованием сетчатого имплантата из нити никелида титана, который был проведен через боковое троакарное отверстие. Имплантат моделировался по месту установки от нижнего сегмента матки до верхней трети влагалища. С целью первичной иммобилизации имплантат фиксирован отдельными швами по периметру (патент РФ № 2521848, патент РФ № 2661077).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое заключение по операционному материалу: плоскоклеточный рак с инвазией 8 мм, распространенность 9 мм, хронический цервицит в стадии обострения, без опухолевых эмболов. В лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение 1 раз в 3 мес в условиях НИИ онкологии Томского НИМЦ.

При контрольном обследовании через 6 мес после операции, при цитологическом исследовании зоны анастомоза опухолевые клетки не обнаружены. При УЗИ органов малого таза было выявлено плодное яйцо в полости матки, по фетометрии беременность 7–8 нед. Проведена консультация акушера-гинеколога с последующим наблюдением и ведением беременности на базе областного перинатального центра. В сроке 29+3 нед пациентка госпитализирована в отделение патологии беременных для динамического наблюдения и подготовки к родоразрешению. За время наблюдения неоднократно проводились УЗИ органов малого таза, КТГ плода: длина сформированного аппарата матки составила 1,7 см, данных за несостоятельность анастомоза нет. В сроке 38+3 нед проведено плановое родоразрешение путем операции кесарево сечение, родился мальчик, весом 3150 г, 8–9 баллов по шкале Апгар. При ревизии органов малого таза какой-либо патологии и дефекты анастомоза не выявлены. Интраоперационно проведено контрольное цитологическое исследование из зоны анастомоза и забор смывов из брюшной полости. Данных за опухолевый процесс не получено. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Далее пациентка регулярно наблюдалась в течение 2 лет, данные за рецидив не отмечались. Контрацепция не использовалась. Через 2 года после первых родов (38 мес после органосохраняющего лечения) была вновь выявлена беременность в малом сроке. Беременность, как и предыдущая, протекала без осложнений. Плановое оперативное родоразрешение проведено в сроке 38+3 нед, без осложнений. Родилась доношенная девочка, вес при рождении 3200 г, по шкале Апгар 7–8 баллов.

В настоящее время оба ребенка живы, растут и развиваются согласно возрасту. Данных за рецидив рака шейки матки не отмечается.