Клинический случай поздней бессимптомной перфорации правого желудочка при имплантации постоянного электрокардиостимулятора

Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019; 23(4):91-97. http://

Репрезентативными исследованиями доказано, что активное внедрение в последнее десятилетие в практику кардиохирургии инвазивных методов диагностики и лечения больных приводит к росту их осложнений, в том числе жизнеугрожающих. К таким процедурам относится и электрокардиостимуляция. Большинство ее нежелательных последствий отмечается в раннем послеоперационном периоде (до 5,7–12,4%), в то время как количество осложнений, возникающих на протяжении трех лет после имплантации, существенно ниже (до 7,5%) [1]. Результаты исследований разных авторов свидетельствуют о том, что частота перфораций правого желудочка наиболее высока при использовании эндокардиальных электродов с активной фиксацией и регистрируется в пределах 0,5–5,2% [2]. Риск данного осложнения, с одной стороны, зависит от свойств электродов и возрастает при их небольшом диаметре и повышенной жесткости, увеличенной петле и использовании активной фиксации. С другой стороны, наиболее подвержены перфорации пациенты с репозицией электрода, особенно те, у кого перед имплантацией постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС) применялась временная стимуляция. Риск нарушения целостности стенки правого желудочка повышается у пациентов при длительном приеме стероидных препаратов, гипокоагуляции, индексе массы тела менее 20, признаках синдрома дисплазии соединительной ткани, у женщин и в пожилом возрасте.

Типичными клиническими проявлениями острой перфорации миокарда являются боли в грудной клетке, пульсация мышц в области эпигастрия вследствие стимуляции диафрагмы, симптомы перикардита, гемо- и пневмоторакса вплоть до развития шока. При наличии этих признаков данное осложнение не вызывает затруднений. Однако большинство перфораций миокарда не приводят к тампонаде сердца, так как дефект закрывается электродом или уменьшается за счет мышечных сокращений. 1,5% поздних перфораций миокарда вообще протекают бессимптомно и являются случайной находкой при плановом тестировании электрокардиостимулятора [3–6].

Наиболее точно оценить локализацию электрода, диагностировать перфорацию стенки сердца и ее возможные осложнения, разработать правильный алгоритм действий врачу помогают эхокардиография и компьютерная томография [7].

Не существует однозначного мнения о тактике лечения данной категории пациентов [8]. В случае острой перфорации, как правило, выполняют репозицию электрода с серией эхокардиографических исследований, оценивая клиническую картину и наличие выпота в полости перикарда. Необходимость хирургического закрытия дефекта миокарда в данной ситуации по вышеописанным причинам возникает редко [9]. В случае поздней перфорации репозиция электрода может быть достаточно рискованной, так как высока вероятность того, что он интимно спаян с тканями сердца и сосудов [10].

Клинический случай

Пациент К., 82 года, поступил в клинику кардиохирургии Амурской государственной медицинской академии с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, редкие перебои в работе сердца, периодическую одышку при подъеме на второй этаж и более.

В 2015 г. у него зафиксировано урежение пульса до 38 уд. в мин в течение суток. Эпизод брадикардии сопровождался общей слабостью и умеренной одышкой при физической нагрузке. Приступов потери сознания не отмечал. В тот же день он обследован в поликлинике по месту жительства, где на основании анамнеза, физикального обследования и анализа электрокардиографии выставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца; стабильная стенокардия напряжения II функционального класса; преходящая далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада II ст. (или неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени)». Дано направление в клинику кардиохирургии Амурской ГМА, где больному имплантирован ЭКС в эндокардиальном варианте стимуляции в режиме DDDR. Послеоперационный период протекал без особенностей. При оценке работы устройства с помощью программатора неисправностей не выявлено. Последующие тестирования ЭКС при выписке рекомендованы через 3 мес. и через 1 год.

При первом плановом тестировании ЭКС батарея работала нормально. Биполярная стимуляция, биполярное восприятие. Порог стимуляции по предсердному каналу 0,5 В, по желудочковому каналу — 0,75 В.

Ухудшение самочувствия с 24 октября 2017 г., когда у пациента появились боли в левой половине грудной клетки, редкие перебои в работе сердца,

Рис. 1. Фрагмент холтеровского мониторирования Примечание. Стрелками указана неэффективная стимуляция электрокадиостимулятора по поводу которых он обратился к терапевту по месту жительства. Выполнено холтеровское мониторирование (рис. 1), по которому зафиксировано нарушение работы ЭКС. Направлен на консультацию в клинику кардиохирургии Амурской ГМА, где выполнено тестирование электрокардиостимулятора и выявлено отсутствие ответа по желудочковому каналу и стимуляция диафрагмы. В экстренном порядке больной госпитализирован.

При поступлении 1 ноября 2017 г. общее состояние средней степени тяжести. Сознание яс- ное. Питание понижено. Индекс массы тела 17,5. Форма грудной клетки нормостеническая. В акте дыхания симметрично участвовали обе половины. Над всеми отделами ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, проводилось по всем полям. Хрипы не выслушивались. Частота дыхательных движений 17 в мин. В подключичной области слева послеоперационный рубец состоятельный, без признаков воспаления, безболезненный при пальпации. В толще ткани пальпировался имплантированный ЭКС. Верхушечный толчок определялся в межреберье Y на 0,5 см кнутри от L. mediaclavicularis sinistra. Границы сердца: верхняя — середина 3-го ребра, правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая совпадала с верхушечным толчком. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 56 в минуту, артериальное давление 120/60 мм рт. ст. Признаков декомпенсации по большому кругу кровообращения не было. По другим системам органов патологии не обнаружено.

В день поступления пациенту выполнено комплексное лабораторно-инструментальное обследование, выявившее следующие изменения: тестирование ЭКС — отсутствие ответа по желудочковому каналу; электрокардиографическое исследование — ритм синусовый, асинхронный режим ЭКС (рис. 2), монополярная стимуляция, частота сокращений 85 в минуту (нарушения в работе ЭКС); анализ крови — эритроциты 4,41 × 1012/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 6,5 × 109/л, скорость оседания эритроцитов 25 мм/ч. В биохимическом анали-

Рис. 2. Нарушение работы кардиостимулятора

Примечание. 1 — «холостые» стимулы электрокардиостимулятора

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (аксиальный срез) Примечание. 1 — конец электрода; 2 — правый желудочек; 3 —гидроперикард

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки (сагиттальный срез)

Примечание. 1 — конец электрода в полости перикарда

зе крови, анализе мочи отклонения показателей от нормы не выявлены.

Согласно протоколу компьютерной томографии, форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричные. Бронхо-сосудистый рисунок без изменений. Средостение структурно, не смещено. Сердце расположено обычно, конфигурация не изменена, размеры несколько увеличены. В перикарде слой жидкости плотностью 5–10 ед. и толщиной до 23 мм в нижних задних и до 13 мм — в передних боковых отделах. Диафрагма расположена обычно, контуры ровные, слева четкие, справа незначительно деформирована спайками. В плевральной полости справа свободная жидкость не определялась, слева — полоса жидкости, ширина которой нарастала от верхушки (11 мм) к базальным отделам (26 мм). Синусы справа свободные, слева заняты жидкостью. Мягкие ткани грудной клетки в рамках обычных послеоперационных изменений по имплантации ЭКС. Дистальный конец первого электрода выходил за контуры правого желудочка, второй электрод находился в правом предсердии. Согласно компьютерной томографии, имеются признаки смешанной эмфиземы, локального пневмоплеврофиброза в нижней и верхней доле справа — остаточные изменения после перенесен- ного туберкулеза. Малый левосторонний косто-диафрагмальный гидроторакс. Гидроперикардиум. Двухкамерный ЭКС. Признаки перфорации правого желудочка электродом (рис. 3, 4)

По результатам эхокардиографии: атеросклероз аорты, створок аортального клапана, расширение полости левого желудочка. Сократительная способность левого желудочка сохранена, диастолическая функция левого и правого желудочков нарушена. Жидкость в перикарде и плевральном синусе слева. В полости перикарда в области верхушки сердца — свернувшая кровь, толщиной 18 мм, электрод ЭКС лоцировался, свободная жидкость в небольшом количестве (рис. 5).

Таким образом, у данного больного выявлены следующие факторы риска перфорации правого желудочка при имплантации ЭКС: старческий возраст и дефицит веса (индекс массы тела 17,5).

Проведен врачебный консилиум в составе врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, сердечно-сосудистого хирурга, кардиолога, решено:

• 1)    с учетом давности перфорации правого желудочка воздержаться от рентгенэндоваскуляр-ного метода репозиции электрода;

• 2)    провести вмешательство в гибридной операционной доступом из левосторонней торакото-

  

  Рис. 5. Эхокардиография

  Примечание. 1 —конец электрода; 2 —гидроперикард

  
  
  

  Рис. 6. Операционная рана (вид сверху)

  Примечание. 1 — конец электрода; 2 — правый желудочек

  
  

мии и в месте имплантации электрокардиостимулятора;

• 3)    в случае необходимости осуществить конверсию доступа на срединную торакотомию для подключения аппарата искусственного кровообращения.

На основании полученных данных пациент в экстренном порядке взят в гибридную операционную, где под общей анестезией выполнена левосторонняя торакотомия по 6-му межреберью. Вскрыта левая плевральная полость. В проекции перикарда обнаружен свободно расположенный эндокардиальный электрод (рис. 6). Перикард в области электрода вскрыт. В полости перикарда и в левой плевральной полости старая кровь, фибриновые сгустки. Устранены сращения электрода с окружающими тканями. На миокарде в области выхода электрода наложен кисетный шов с фетром. Электрод отсечен, после удаления электрода шов затянут. Гемостаз. Признаков кровотечения нет. Ушита рана грудной клетки. На кожу нанесен антисептик, наложена асептическая наклейка.

Доступом в левой подключичной области над ложем ЭКС выполнен линейный разрез длиной 4 см. Эксплантирован ЭКС и удален отсеченный желудочковый электрод. Выполнена пункция левой подключичной вены. Через интродьюсер 7 F электрод с активной фиксацией размещен в проекции верхушки правого желудочка, фиксирован, подшит к мышцам. Подсоединен ЭКС, имплантирован в ложе, протестирован наружным программатором. Порог стимуляции для желудочков 0,25 В, для пред- сердий 0,5 В. На электрокардиографии ритм стойко навязан ЭКС в режиме DDDR с частотой 60 в мин. Гемостаз. Послойный шов раны. Антисептик на кожу. Асептическая наклейка.

Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сут. после операции под наблюдение терапевта и кардиолога по месту жительства с подробными рекомендациями. Через 3 мес. после выписки состояние и самочувствие больного удовлетворительные. При контрольном тестировании ЭКС батарея работала нормально. Биполярная стимуляция, биполярное восприятие,

Рис. 7. Операционная рана

Примечание. 1 — конец электрода порог стимуляции по предсердному каналу 0,5 В, по желудочковому каналу — 0,25 В.

Заключение

Данный случай демонстрирует и подтверждает тот факт, что перфорация правого желудочка системой для постоянной электрокардиостимуляции может происходить в отдаленные сроки после имплантации, протекать малосимптомно и определенное время ^2. не вызывать существенных гемодинамических нарушений. Это осложнение особенно актуально для 3. больных из группы риска (принимающих стероидные препараты, лиц женского пола, больных пожилого и старческого возраста, пациентов с дефицитом массы тела, признаками гипокоагуляции, симптомами соединительнотканной дисплазии). В описанном случае пациент старческого возраста имел дефицит массы тела.

Данная история болезни демонстрирует необходимость детального анализа жалоб больных с имплантированными внутрисердечными устрой-     4.

ствами во избежание грозных осложнений, подобных рассмотренному выше. Алгоритм действий врача при малейшем подозрении на перфорацию правого желудочка электродом ЭКС должен быть ^5. следующим: тестирование ЭКС, регистрация электрокардиографии, выполнение рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, 6. эхокардиографии. Последние позволяют наиболее точно и подробно оценить ситуацию. При отсутствии данных о массивном кровотечении, нарушении целостности магистральных сосудов, ткани легких, гнойно-воспалительных изменениях не требуется ушивания перфорации, выбирается рентгенэндо-васкулярная коррекция. Врачи стационаров и поликлиник, проводящие динамическое наблюдение ₇ за данной категорией пациентов, должны обладать достаточными знаниями и клиническим опытом для своевременной диагностики ситуации и иметь тес-

8. ный контакт с кардиохирургами.