Клинический случай предоперационной лучевой терапии с последующей операцией у больного гигантской первичной G1 забрюшинной липосаркомой

Хирургический подход клечению забрюшинных липо-сарком имеет некоторые ограничения. Главное из них — сложность проведения адекватной R0 резекции при больших размерах опухоли: по данным литературы только 35–42% больных удается выполнить R0 резекцию [1,2]. Больным с забрюшинными саркомами чаще всего выполняются агрессивные мультивисцеральные резекции. С одной стороны операции такого объёма травматичны и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (31 %, [3]), с другой — именно такой подход считается радикальным.

Gronchi А. с соавторами (2017) показали, что расширенные операции могут улучшить результаты лечения только при высокодифференцированных опухолях, при которых общая трехлетняя выживаемость составила 63 % (95 % ДИ: 35,7% — 100%) [4]. При низкодифференцированных саркомах мультивисцеральные операции менее оправданы. Общая трехлетняя выживаемость при дедифференциро-ванных липосаркомах G2 14,8% (95% ДИ: 4,4 % — 49.9 %), при других низкодифференцированных подтипах — 16,7% (95% ДИ: 4,7 % — 59,1 %).

Как правило, большинство хирургов предпочитают более агрессивный оперативный подход с целью дости- жения наиболее полной резекции опухоли. Преимущества такой хирургической тактики подтверждаются ретроспективными данными об улучшении показателей общей выживаемости и локального контроля у этих пациентов [4]. Однако размер опухоли и ее близость к соседним органам создают технические трудности выполнения радикальной операции, а резекция пораженных внутренних органов единым блоком обычно требуется примерно 77% пациентов и сопряжена с высокими рисками послеоперационных осложнений [2].

Gronchi A. с коллегами проанализировали эффективность проведения неоадъювантной химиотерапии, ассоциированной с гистологическим строением опухоли (группа НТ): при миксоидной липосаркоме высокой степени злокачественности применялся трабектедин, при лейомиосаркоме — комбинация гемцитабин + дакарбазин, при синовиальной саркоме — высокие дозы ифосфамида, при злокачественной опухоли оболочек периферических нервов этопозид + ифосфамид, при недифференцированной плеоморфной саркоме — комбинация гемцитабин + доцетаксел. Результаты применения этих режимов неоадъювантной ХТ сравнивались с неоадъювантной химиотерапией, проведенной в стандартном режиме (AI: доксорубицин + ифосфамид) у пациентов с саркомами мягких тканей [5]. В 2020 году были опубликованы резуль-

Клинические случаи таты этого крупного мультицентрового исследования [6]. В период с мая 2011 по май 2016 года 287 пациентов были рандомизированы в две группы в зависимости от схемы проведенной неоадъювантной химиотерапии. При медиане наблюдения 52 месяца пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 55% и 47% (P = 0,323) в группах A + I и HT соответственно. Общая выживаемость составила 76% и 66% (P = 0,018) в группах A + I и HT. Летальных исходов, связанных с лечением, зарегистрировано не было. Исследователи обнаружили статистически значимую разницу только при анализе общей выживаемости.

В настоящее время возрастает интерес к проведению лучевой терапии (ЛТ) у больных с забрюшинными липо-саркомами. Рассматриваются два варианта её проведения: в предоперационном и послеоперационном этапах лечения. Проведение послеоперационной ЛТ сопряжено с высокой токсичностью и появлением ряда проблем в ходе ведения таких пациентов. Это подтверждается данными нескольких исследований [7–9], в которых продемонстрирована высокая частота постлучевых осложнений у пациентов, получивших послеоперационную лучевую терапию. Вероятно, это происходит вследствие облучения нормальных тканей, попавших в ложе опухоли.

В дополнение к более низкой степени токсичности и, следовательно, лучшей переносимости по сравнению с послеоперационной ЛТ, проведение предоперационной ЛТу больных с забрюшинными саркомами имеет следующие преимущества: опухоли значительного объема оттесняют здоровые органы и ткани, что приводит к более низким дозам облучения нормальных тканей, особенно к кишечнику, тем самым снижая риск осложнений, связанных с лечением. Наличие интактной сосудистой сети перед хирургической резекцией также может увеличить оксигенацию опухолевой ткани, способствуя более высокой эффективности облучения до операции по сравнению с послеоперационной.

В исследовании предоперационной лучевой терапии у пациентов с забрюшинными неорганными саркомами (ЗНС) с высоким риском R1 резекции DeLaney T. и его коллеги обнаружили, что у 2 из 11 (18 %) пациентов заболевание прогрессировало в процессе лучевой терапии за пределами зоны облучения первичной опухоли, вследствие чего хирургический этап лечения им не был выполнен, оба пациента умерли в течение 6 месяцев [10]. Кроме того, Pawlik T. и коллеги продемонстрировали аналогичную скорость прогрессирования заболевания во время предоперационной ЛТ по поводу ЗНС: 10 из 72 (14%) пациентам не предложили лечебную операцию из-за прогрессирования заболевания в процессе ЛТ [11].

С другой стороны, потенциальным преимуществом проведения предоперационной ЛТ у больных с ЗНС является возможность выполнения в дальнейшем более консервативной, функционально-сохраняющей операции, подобно тому, как проведение предоперационной ЛТ у больных с саркомами конечностей позволяет у большей части пациентов провести операции с сохранением конечности вместо её ампутации. Например, проведение предоперационной ЛТ на опухоль с включением таких структур, как крупные кровеносные сосуды (аорта, верхняя брыжеечная артерия, чревной ствол), кости (позвонки) и нервы (корешки поясничного нерва, седалищный нерв) позволяет хирургу выполнить более радикальную резекцию вдоль этих структур для сохранения их функции и достижения высокого уровня локального контроля.

Отдельное внимание онкологического сообщества вызвали результаты исследования STRASS, опубликованные в 2020 году [12]. STRASS — открытое рандомизированное исследование III фазы, проведенное в 31 научно-исследовательских институтах, клиниках и онкологических центрах 13 стран Европы и Северной Америки. В период с 18 января 2012 по 10 апреля 2017 года в исследование были включены 266 пациентов с забрюшинными липосаркомами. Пациенты были рандомизированы (1:1), по 133 больных в каждой группе, для проведения самостоятельного хирургического лечения или для предоперационной ЛТ с последующей операцией.

Медиана наблюдения составила 43,1 месяца (IQR 28,8– 59,2). Проанализированы результаты лечения 128 (96% от исходно включённых) пациентов в группе хирургического лечения и 119 (89% от исходно включённых) пациентов в группе предоперационной ЛТ и хирургического лечения. Медиана абдоминальной безрецидивной выживаемости составила 5,0 лет в группе только хирургического вмешательства и 4,5 года — в группе лучевой терапии в комбинации с хирургическим вмешательством. Наиболее частыми побочными эффектами 3–4 степени были: лимфопения — зарегистрирована у 1 из 128 (1 %) пациентов в группе только хирургического вмешательства и у 98 из 127 (77%) пациентов в группе лучевой терапии плюс операция; анемия — у 10 (4%) больных в группе с только хирургическим лечением против 15 (12%) в группе комбинированного лечения; гипоальбуминемия — у 5 (4%) больных и у 15 (12%) пациентов, соответственно. Серьезные нежелательные явления были зарегистрированы у 13 (10%) из 128 пациентов в группе только хирургического лечения и у 30 (24%) из 127 пациентов в группе лучевой терапии плюс операция. Один из 127 пациентов в группе ЛТ плюс операция умер из-за серьезных побочных эффектов, связанных с лечением (гастроплевральный свищ), и ни один пациент в группе только хирургического лечения не умер по этой причине.

Авторами данного исследования был проведен поданализ результатов лечения отдельной подгруппы из 65 больных с забрюшинными липосаркомами: 26 (40%) больных получили комбинированное лечение — лучевая терапия плюс хирургическое вмешательство — и 39 (60%) больных — только хирургическое лечение.

Трёхлетняя выживаемость без рецидивов в брюшной полости составила 75,7% (65,6–83,2) в группе лучевой терапии плюс хирургическое вмешательство против 65,2% (95% ДИ 54,5–74,0) в группе хирургического лечения (P = 0,95).

Клинические случаи

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

На консультацию в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина МЗ РФ 21.10.2021 обратился пациент П., 70 лет, с жалобами на увеличение размеров живота за последние полгода, ощущение дискомфорта и тяжести в животе, слабость, снижение аппетита и похудение (несмотря на увеличение объёма живота).

Данные обследования:

При КТ органов грудной клетки, малого таза патологии не выявлено.

29.10.21 пациенту была выполнена core-биопсия опухоли , данные гистологического исследования — высокодифференцированная липосаркома G1. Установлен диагноз: C48.0, Забрюшинная неорганная липосаркома G1.

Стадия опухолевого процесса: Ib, pT4cN0cM0 (по системе TNM 8-го издания).

Сопутствующие заболевания : артериальная гипертензия 3 степени, в настоящее время — гипотония, риск 2 (умеренный). Нарушение ритма сердца: неустойчивые пробежки наджелудочковой тахикардии, наджелудочковая экстрасистолия.

Пациент обсужден на мультидисциплинарном консилиуме в составе химиотерапевтов, абдо- минальных хирургов, радиотерапевтов: с учетом данных гистологического исследования, распространённости опухолевого процесса принято решение о проведении неоадъювантной лучевой терапии с последующим хирургическим лечением. Предлучевая подготовка была проведена на компьютерном томографе GE LightSpeed. Расчет программы облучения производился с использованием системы трехмерного планирования Eclipse. При анализе данных гистограммы доза — объём зарегистрировано, что дозы на критические структуры находятся в пределах толерантных значений. Объем макроскопической опухоли (GTV) включал макроскопическое заболевание, визуализируемое при объёмном планировании по данным КТ, а также при регистрации и диагностических изображений. Клинический целевой объем (CTV) включал общий объем опухоли с автоматическим отступом 15 мм в пределах туловища, исключая непораженные органы, тела позвонков. Планируемый целевой объем (PTV) включал клинический целевой объем плюс дополнительный геометрический отступ в 9 мм кпереди и медиально и 12 мм вверх, вниз, кзади и латерально, чтобы учесть неопределенность положения пациента и движения органов. Согласно протоколу, не менее 95 % планируемого целевого объема получило 95 % назначенной дозы, и не более 10 % планируемого целевого объема получило более 107 % назначенной дозы.

Лечение больного было проведено на аппарате Varian Halcyon с использованием фиксирующих приспособлений (PosiBoard, подколенник), с ежедневной порт-визуализацией (MV-KV), с использованием технологии лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT). Подведена предписанная доза 50 Гр за 25 фракций, 5 дней в неделю, разовой дозой 2 Гр.

Во время предоперационной лучевой терапии пациенту проводилась сопроводительная симптоматическая терапия. В процессе лучевой терапии больной отмечал слабость, периодическую тошноту, чаще в вечернее время, которая купировалась метоклопрамидом и не снижала количество потребляемой пищи; в середине курса ДЛТ была зафиксирована нейтропения I ст.

Запланированный курс ЛТ пациент П. перенес удовлетворительно, вынужденных перерывов в лечении не было, из лучевых реакций отмечены: гастроинтестинальная токсичность I–II ст., нейтропения I ст. Предоперационная лучевая терапия была завершена 18.01.2022.

Через 5 недель после окончания дистанционной лучевой терапии пациенту был выполнен комплекс повторных обследований. По данным КТ брюшной полости динамика не выявлена. Пациент был госпитализирован в отделение абдоминальной онкологии, где 17.03.2022 выполнена операция в объёме удаления опухоли, нефрадреналэктомии справа, гемиколэктомии

Клинические случаи справа. Технических сложностей в процессе хирургического вмешательства не отмечено.

Данные морфологического исследования операционного материала: опухолевый узел с почкой, отрезком мочеточника и надпочечником, общими размерами 50 × 38 × 15 см. Опухоль забрюшинного пространства имеет строение склерозирующегося варианта высокодифференцированной липосаркомы (склерозирующийся компонент — 20 %); опухоль врастает в капсулу надпочечника, фиброзную капсулу почки. Забрюшинный край резекции — R1.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, послеоперационный период протекал без особенностей, в настоящее время находится под динамическим наблюдением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ за период ноябрь 2021–ноябрь 2022 гг. 20 пациентов с гигантскими забрюшинными липосаркомами получили предоперационную лучевую терапию. У всех пациентов диагноз был верифицирован гистологически: высокодиффе- ренцированная липосаркома G1. После предоперационной ЛТ хирургический этап лечения был успешно проведен у 15 больных, еще 5 пациентов готовятся к оперативному вмешательству.

Вынужденных перерывов в лучевой терапии по поводу непереносимой токсичности отмечено не было. Все пациенты находятся под динамическим контролем. По результатам исследования мировой литературы можно выделить основные преимущества предоперационной лучевой терапии, по сравнению с послеоперационной:

• •    ниже лучевая нагрузка на окружающие здоровые органы и ткани;

• •    нетронутая сосудистая сеть опухоли может улучшить эффективность ЛТ;

• •    лучшие показатели локального контроля;

• •    возможность выполнения более консервативной, органосохраняющей операции.

В настоящее время продолжаются поиски дополнительных опций для улучшения местного контроля у больных со злокачественными неорганными саркомами. Для определения значения предоперационной лучевой терапии в лечении этих больных необходимо проведение проспективных рандомизированных многоцентровых исследований.