Клинический случай применения безопасного диапазона нагрузки на конечность у пациента с переломом шейки бедра



Одним из основных направлений решения проблемы неудовлетворительных исходов остеосинтеза переломов шейки бедра является усовершенствование и строгий контроль мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде, включающих раннюю активизацию пациента. Несмотря на значимость восстановительного периода, до сих пор не существует единых стандартов ведения паци- ентов с переломами шейки бедра, а имеющиеся протоколы лечения содержат только обобщенный план дальнейших лечебных мероприятий, которые не учитывают индивидуальные особенности пациента. Проанализировав данные современной отечественной и зарубежной литературы, мы не нашли обоснованной информации, с какой количественной нагрузки начинать активизацию пациента и по каким индивидуальным критериям ее дозиро- вать [3, 8-12]. Такие параметры, как различные сроки консолидации перелома у разных категорий лиц, возраст, масса тела пациента, тип перелома и вид металлофиксатора практически не берутся в расчет, уступая место усредненным показателям по срокам начала нагрузки и её дозирования [3-12]. Поэтому нами предложен способ математического определения оптимальной осевой нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде, учитывающий индивидуальные параметры пациента: вес, срок консолидации (в днях) в зависимости от типа перелома и послеоперационный день, для которого необходимо определить диапазон нагрузки (заявка на патент № 2021126839/20 (056669)). Кроме того, нами установлены и учтены основные факторы, которые влияют на сроки консолидации, сдвигая их в большую или меньшую сторону от средних величин, и, соответственно, меняют диапазон допустимых нагрузок: вид металлоконструкции, возрастная группа, к которой относится пациент, и количество предоперационных дней.

Цель данной публикации - описать клинический случай эффективного применения способа определения оптимального диапазона нагрузок на конечность после хирургического лечения переломов шейки бедренной кости.

Материалы и методы

В исследовании использованы материалы медицинской документации и инструментального исследования травматологического отделения ТОГБУЗ «Городская клиническая больница г. Котовска», результаты динамического наблюдения в течение 12 месяцев у пациентки с трансцервикальным переломом шейки бедра, для которой был применен разработанный нами способ определения оптимального диапазона нагрузок на конечность после хирургического лечения травмы.

Для того, чтобы продемонстрировать применение данного способа на практике, необходимо более детально рассмотреть индивидуальные параметры пациента и факторы, влияющие на процесс консолидации. Важным из них является непосредственно тип перелома, так как каждый из типов будет иметь различия не только по анатомической локализации, но и по срокам консолидации. В данном исследовании мы использовали классификацию Каплана, согласно которой перелом шейки бедра подразделяется на группы:

• -    субкапитальный перелом, при котором средний срок консолидации составляет 160-180 дней;

• -    трансцервикальный - средний срок наступления консолидации 140-155 дней;

• -    базальный - средний срок сращения перелома 130-140 дней.

Так как в имеющихся на сегодняшний день литературных источниках не встречается конкретных данных о сроках консолидации перелома шейки бедра, то средние сроки сращения перелома установлены нами эмпирическим путем, исходя из анализа 300 историй болезни и оценки рентгенограмм тазобедренного сустава, пациенты которых получали хирургическое лечение по поводу переломов шейки бедра на базе травматологического стационара. Согласно рекомендациям Минздрава РФ № 2510/9362-34 от 20.08.2000 сроки нетрудоспособности при переломах шейки бедра со смещением составляют 170-190 дней, а без смещения - 165-180 дней. Следовательно, за этот период должна произойти эффективная консолидация перелома и полная реабилитация, позволяющие пациенту в полном объеме вернуться к прежним условиям жизни. Полученные нами данные укладываются в обозначенный временной интервал.

Учитывая обозначенные выше сроки консолидации в пределах временных границ параметр «срок консолидации», используемый нами в способе определения безопасной нагрузки, является переменной величиной.

Данная величина, отображающая самый ранний возможный срок наступления консолидации (dmin) и самый ПОЗДНИЙ (dmax), фОЦМИрувТ диапазон допустимых оптимальных нагрузок (xi и хг), в пределах которых пациент может спокойно нагружать оперированную конечность в определённый временной промежуток.

Следующий параметр, необходимый для определения диапазона допустимой нагрузки, -вес пациента (т, в кг) - является значением максимально допустимой нагрузки в день, когда наступает средний срок сращения для каждого типа перелома.

Далее рассмотрим следующий параметр -возраст пациента. Срок консолидации и возраст пациента находятся в прямой корреляции: чем старше пациент, тем больше времени ему потребуется на консолидацию перелома. Это связано прежде всего с тем, что с возрастом замедляется протекание репаративных процессов, в том числе и в костной ткани: снижается способность стволовых клеток (предшественниц остеогенеза) к дифференцировке. Поэтому данный фактор также стоит учитывать при подборе адекватной нагрузки на конечность в послеоперационном периоде для пациентов разных возрастных групп. Для наглядности, а также исходя из усредненных показателей проанализированных нами данных, все пациенты с переломами шейки бедра подразделяются на три возрастные группы:

• 1.    Пациенты, имеющие возраст до 40 лет, при котором средние сроки наступления консолидации того или иного типа перелома по классификации Каплана будут сокращены на определённую величину, определяемую нами как коэффициент 0,9.

• 2.    Возраст 41-60 лет - характеризуется средним сроком наступления консолидации, установленным для каждого типа перелома и определяется в способе как коэффициент 1.

• 3.    Возраст 61-80 лет - характеризуется увеличением сроков наступления консолидации от значений, установленных для каждого

• 4.    Возраст старше 81 года также характеризуется увеличением сроков консолидации и принят в формуле за коэффициент 1,2.

типа перелома по Каплану, поэтому в формуле обозначается как коэффициент 1,1.

Следующий коэффициент (кг) - тип металлоконструкции, применяемой в остеосинтезе. Так, наиболее стабильные для остеосинтеза металлоконструкции (PFN, TFN, GN) определяются в формуле как коэффициент кг, равный 0,9. Конструкции средней стабильности и компрессии (DHS, винты) приняты за коэффициент 1, а наименее прочные (спицы) -за коэффициент 1,1.

Количество дней, прошедших с момента травмы и до операции, приняты нами за коэффициент кз. Так как наиболее благоприятным условием является выполнение операции в первые 24 часа, то данный параметр равен коэффициенту 0,9. Среднее значение определено для 2-3 суток и принято за коэффициент 1, отсрочка операции на 4-6 суток - за коэффициент 1,1, а наиболее неблагоприятные условия для консолидации (отсрочка операции более чем на 6 суток) - обозначено коэффициентом 1,2.

Для наглядности систематизируем необходимые параметры и соответствующие им коэффициенты в таблицу соответствия (табл. 1).

После определения необходимых параметров и величины коэффициентов становится возможным установить диапазон допустимой нагрузки в конкретный послеоперационный день (t) по формуле:

• 1)    для расчёта максимальной (xi) и минимальной (хг) нагрузки, ограничивающих диапазон для конкретного послеоперационного дня (t):

t×m t×m

, кг; Х2 = , кг;

dmin dmax

• 2)    для расчёта максимальной (pi) и минимальной (рг) нагрузки с учетом коэффициентов к:

х1                      х 2

k1 × k2 × k3 ; Р² k1 × k2 × k3

Таблица 1. Индивидуальные параметры пациента и коэффициенты соответствия

Table 1. Individual patient parameters and adequacy ratios

Параметр		Коэффициент
		0,9	1	1,1	1,2
ki	Предоперационный день	1	2-3	4-6	>6
k2	Возраст	<40	41-60	61-80	>81
кз	Вид металлоконструкции	PFN, TFN, GN	DHS, винты	Спицы

Клинический случай

Пациентка Н., 82 года, вес 100 кг, прооперирована по поводу трансцервикального перелома на 4-е сутки с момента получения травмы конструкцией DHS, обратилась на 10 день послеоперационного периода с целью установить диапазон безопасной дозированной нагрузки на оперированную конечность.

Известно, что трансцервикальный перелом имеет средний срок сращения от 140 до 155 дней. Максимально допустимый вес, который должен достичь пациент на момент наступления консолидации (на 140-155 сутки, dmin и dmax) без учёта поправки на коэффициенты равен весу тела пациента (т) - 100 кг:

10 Х100                10 Х100

Xi =------=7,1 кг; Х2 =------= 6,5 кг.

140                     155

Следовательно, оптимальный диапазон нагрузки на конечность на 10-е сутки послеоперационного периода для конкретного клинического случая равен 6,5-7,1 кг. Таким образом, подставляя в формулу необходимые параметры, такие как масса тела пациента, послеоперационный день и срок наступления консолидации, можно рассчитать индивидуальный диапазон нагрузки на конечность в тот или иной послеоперационный период. Чтобы избежать осложнений со стороны металло-фиксатора при избыточной нагрузке и со стороны функционального состояния конечности при недостаточной ее активизации необходимо скорректировать полученные данные согласно общим и местным факторам, влияющим на срок консолидации. Для этого необходимо учесть параметры: ki - предоперационный день, кг - возраст, кз - вид металлоконструкции. Известно, что возраст для данного пациента 82 года равен коэффициенту 1,2;

вид металлоконструкции (DHS) - коэффициенту 1; предоперационный день (4) соответствует коэффициенту 1,1. Тогда получаем новый диапазон нагрузок для 10-го дня (pi и рг): 7,1                                6,5

pi =---------= 5,4 кг; рг =---------= 4,9 кг.

1,1 Х 1,2 Х 1                    1,1 Х 1,2 Х 1

Таким образом, допустимый безопасный диапазон нагрузки для данного пациента на 10-е сутки послеоперационного периода, учитывая системные и локальные факторы (вес, возраст, вид металлоконструкции и тип перелома, количество предоперационных дней), будет составлять 4,9-5,4 кг.

Для конкретной пациентки был установлен следующий диапазон нагрузки по месяцам, исходя из представленной формулы расчёта: в 1-й месяц на 30-й день допустимый диапазон нагрузки составлял - 14,6-16 кг; во 2-й месяц (на 65-й день) - 31,8-34,7 кг, в 3-й месяц (на 100-й день) допустимый диапазон нагрузки равен 48,9-53,4 кг, в 4-й месяц (на 130-й день) - 63,5-69,4 кг, в 5-й месяц (на 165-й день) - 80,6-88 кг, в 6-й месяц (на 195-й день) - 95-104 кг - достигнут вес, равный массе тела пациентки. Таким образом, с 6-го месяца данной пациентке разрешена полная нагрузка на оперированную конечность.

Результаты

На приёме через 12 месяцев с момента операции пациентка передвигалась самостоятельно без вспомогательных средств опоры, жалобы отсутствовали. Восстановление в послеоперационном периоде проходило постепенно, согласно составленному плану нагрузки на повреждённую конечность, жалобы на боль при нагрузке отсутствовали.

Полная нагрузка весом тела разрешена с 6-го месяца. На выполненных контрольных рентгенограммах визуализируется консоли-дированый трансцервикальный перелом шейки бедра.

Обсуждения и выводы

Несмотря на значимость восстановительного периода, до сих пор не существует единых стандартов ведения пациентов с переломами шейки бедра, а имеющиеся протоколы лечения содержат только обобщенный план дальнейших лечебных мероприятий, которые пациента, что приводит к высокому проценту осложнений в послеоперационном периоде [13-20]. Нами предложен способ расчёта оптимальной нагрузки на конечность в послеоперационном периоде, позволяющий подобрать безопасный диапазон нагрузок, учитывающий такие параметры, как различные сроки консолидации перелома у разных категорий лиц, возраст, масса тела пациента, тип перелома и вид металлофиксатора. Данный способ апробирован на практике и привёл к положительным результатам, что может говорить об его эффективности.

не учитывают индивидуальные особенности

Л итература/Ref erences