Клинический случай применения способа остеосинтеза шейки плечевой кости на фоне остеопороза

                                          УДК 617-572

Проблема переломов шейки плечевой кости имеет важное социально-медицинское значение, так как по распространённости данный вид травмы занимает второе место по частоте среди переломов костей верхней конечности и третье место в структуре общего травматизма после переломов шейки бедренной кости [1, 2]. В среднем, данные переломы составляют 75–90 случаев на 100 000 населения в год, при этом чаще всего они являются низкоэнергетической травмой, полученной при падении с высоты собственного роста преимущественно у женщин старше 65 лет в связи с изменённым гормональным фоном и развивающимся остеопорозом [3–6].

Существует консервативный и оперативный способы лечения данной травмы. Консервативное лечение возможно лишь при отсутствии интерпозиции мягких тканей и необходимости к репозиции отломков, однако большая часть переломов проксималь- ного отдела плечевой кости сопровождается данными осложнениями, что требует оперативного вмешательства. В настоящее время применяются различные варианты остеосинтеза при переломах хирургической шейки плечевой кости – накостный, интрамедуллярный, внеочаговый и эндопротезирование плечевого сустава [7–10].

До настоящего времени остаётся дис-кутабельным вопрос выбора тактики лечения переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза, так как вышеперечисленные методы имеют ряд весомых недостатков. Так, использование аппаратов внешней фиксации осложняется необходимостью проводить закрытую репозицию, а также чревато высоким риском повреждения сосудистонервного пучка при проведении спиц, развитием воспалительных осложнений в области контакта металлоконструкций с внешней средой и тканями пациента [11].

Применение интрармедуллярных гвоздей, в свою очередь, ограничено тем, что данный способ травмирует в большом объеме костные трабекулы, нарушает микроархитектонику и внутрикостное кровоснабжение, что усугубляет разрушение костной ткани на фоне остеопороза и не обеспечивает адекватную фиксацию отломков. В настоящее время наиболее универсальной и распространённой конструкцией для скрепления отломков проксимальной части плечевой кости являются накостные пластины, которые устанавливаются при открытой репозиции отломков. Однако при проведении открытого остеосинтеза у пациентов с переломом хирургической шейки плеча отмечается развитие осложнений (от 47 % до 50 % случаев) в виде миграции металлоконструкции и повторного смещения костных фрагментов [12–15]. Кроме того, частым осложнением является асептический некроз головки плеча, достигающий, по мнению A.J. Wijgman (2002), 37 % случаев [16]. Возникновение данных осложнений прежде всего связано с неспособностью костной ткани удержать металлоконструкцию на фоне остеопороза. Немаловажным является и тот фактор, что после миграции губчатых винтов, фиксирующих проксимальный отдел пластины, в большинстве клинических случаев становится практически невозможным провести повторный ресинтез, так как губчатое вещество в головке плечевой кости подвергается деструкции. После проведения эндопротезирования головки плечевой кости (первичного или после несостоятельного остеосинтеза) в 30 % случаев наблюдается умеренное и резкое нарушение функции конечности [17–19]. Поэтому становится актуальной разработка таких способов остеосинтеза, которые включают в себя минимальную травматичность, надёжную фиксацию отломков на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани и с помощью которых можно провести повторный ресинтез после миграции металлоконструкции.

Цель исследования: описать клинический случай эффективного применения способа остеосинтеза хирургической шейки плеча серкляжной петлёй, пластиной и винтами у пациентки после миграции металлоконструкции на фоне остеопороза.

Задачи исследования: проанализировать течение послеоперационного периода у пациентки с переломом хирургической шейки плеча, оценить отдалённые результаты проведенного по предложенному нами способу остеосинтеза.

Материалы и методы

В исследовании использованы материалы медицинской документации травматологического отделения ТОГБУЗ ГКБ г. Котовска, данные инструментального исследования, протоколы хирургических вмешательств, результаты динамического наблюдения в течение года у пациентки с переломом хирургической шейки плечевой кости на фоне остеопороза.

Клинический пример. Больная К, 68 лет, обратилась в приёмное отделение ТОГБУЗ ГКБ г. Котовска с жалобами на выраженную боль в области правого плечевого сустава, резкое нарушение функции правой верхней конечности и ее деформацию. Травма бытовая, получена при падении с высоты собственного роста. При осмотре в проксимальном отделе правого плеча определяется отек мягких тканей, кровоизлияние, патологическая подвижность отломков плечевой кости, деформация оси плеча. На выполненных рентгенограммах правого плечевого сустава в двух проекциях определяется перелом хирургической шейки со смещением отломков (рис. 1).

Больная в экстренном порядке госпитализирована в травматологический стационар с диагнозом «закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением отломков». После необходимого предоперационного обследования пациентке выполнена открытая репозиция перелома шейки правой плечевой кости, проведен остеосинтез титановой пластиной и винтами.

Рисунок 1. Рентгенограмма правого плечевого сустава в прямой проекции – перелом хирургической шейки со смещением отломков

Figure 1. X-ray of the right shoulder joint in frontal projection – fracture of the surgical neck with displacement of fragments

Конечность иммобилизована с помощью косыночной повязки. На контрольных рентгенограммах спустя две недели после операции – перелом шейки правой плечевой кости со смещением отломков, миграция металлоконструкции. Пациентка подготовлена к проведению повторной операции. После проведения общего наркоза и выполнения открытого доступа проведена ревизия места перелома. При осмотре плечевой кости большая часть губчатого вещества головки подверглась деструкции на фоне остеопороза и последующей миграции винтов. Пациентка прооперирована по предложенному нами способу (2749296 (A61B 17/56, A61B 17/58, опубл. 27.03.2011, [20]): в головке плечевой кости тонким сверлом сформированы два канала по передней и задней поверхности, через которые проведена серкляжная петля. После проведения повторной репозиции отломков, дистальная часть Т-образной пла- стины фиксирована винтами через нижние отверстия, а проксимальная часть пластины – с помощью серкляжных петель-стяжек, которые экстракортикально соединяют верхние отверстия пластины с головкой плечевой кости. На послеоперационных рентгенограммах правой плечевой кости в двух проекциях фиксация отломков и положение металлоконструкции удовлетворительные (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 14-е сутки со дня операции. Через месяц пациентке проведен контрольный осмотр с выполнением рентгенограмм. На снимках – консолидирующийся перелом шейки правой плечевой кости. Пациентка осмотрена через 12 месяцев, жалоб на травмированную конечность не предъявляет, функция плечевого сустава восстановлена полностью. Результат оперативного лечения удовлетворительный.

Рисунок 2. Послеоперационные рентгенограммы перелома хирургической шейки правого плеча в условиях МОС по предложенному нами способу в двух проекциях

Figure 2. Postoperative radiographs of the fracture of the surgical neck of the right shoulder in MOS conditions according to our proposed method in two projections

Результаты и обсуждения

Нами проведен ресинтез перелома шейки плечевой кости после миграции металлоконструкции у пациентки на фоне остеопороза по предложенному нами способу. Послеоперационный восстановительный период протекал без осложнений. Пациентке назначена терапия против прогрессирования остеопороза. При последующих посещениях на контрольных рентгенограммах правого плечевого сустава определялось отсутствие вторичных смещений фрагментов и эффективная консо- лидация перелома. Амплитуда движений в правом плечевом суставе восстановлена практически полностью, жалобы на оперированную конечность отсутствуют, деформация не определяется.

Выводы

• 1.    Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости является сложной задачей, так как у лиц пожилого и старческого возраста данная травма в большинстве случаев отягощена снижением плотности костной ткани на фоне остеопороза.

• 2.    Существующие на сегодняшний день способы остеосинтеза переломов шейки плечевой кости на фоне остеопороза имеют значимые недостатки, поэтому остаётся актуальным поиск новых методов фиксации

• 3.    Предложенный нами способ остео

металлоконструкции, что делает возможным применять его при остеопоротическом процессе в головке плечевой кости и для повторного ресинтеза после миграции внутрикостной металлоконструкции.

костных отломков.

синтеза позволяет снизить риск миграции