Клинический случай разрыва аневризмы задней оболочечной артерии

Цитировать: Мамонов Н.А., Горощенко С.А., Рожченко Л.В., Самочерных К.А. Клинический случай разрыва аневризмы задней оболочечной артерии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2022;26(1):97-103. http:// org/10.21688/1681-3472-2022-1-97-103

Аневризмы задней оболочечной артерии (ЗОА) крайне редки [1; 2]. В мировой литературе имеются единичные публикации об их выявлении. Формирование аневризм ЗОА часто связано с сопутствующим патологическим процессом: дуральной артериовенозной фистулой, опухолью краниовертебральной области или задней черепной ямки.

В подобных условиях в ЗОА часто повышается скорость кровотока, что приводит к гемодинамическому стрессу и в дальнейшем к аневризмам [3–5]. В литературе также описаны аневризмы ЗОА, связанные с перенесенной тупой травмой головы и шеи [6–8]. При разрыве аневризмы ЗОА в зависимости от ее локализации может возникать кровоизлияние в эпидуральное или субдуральное пространство,

Рис. 1. Селективная правосторонняя вертебральная ангиография: прямая (A), боковая (B), косая (C), прицельная прямая (D), прицельная боковая (E), прицельная косая (F) проекции.

Тонкой белой стрелкой указана контрастируемая мешотчатая аневризма задней оболочечной артерии с дивертикулом. Толстой белой стрелкой указан гипоплазирован-ный р1-сегмент правой задней нижней мозжечковой артерии

в паренхиму мозга с возможным вентрикулярным распространением [1; 2; 9; 10].

Основным методом нейровизуализации, как правило, является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, по данным которой выявляют признаки внутричерепного кровоизлияния, однако далеко не всегда МСКТ — исчерпывающий метод диагностики аневризмы. Для верификации аневризмы ЗОА выполняют церебральную ангиографию — «золотой стандарт» диагностики.

Для лечения аневризм данной локализации описаны как микрохирургические, так и внутрисосудистые техники [1–6; 11–13]. В работе представлены случай успешного внутрисосудистого лечения разорвавшейся аневризмы ЗОА и обзор литературы по теме.

Клинический случай

Пациентка 19 лет поступила в стационар по месту жительства. Утром вскоре после пробуждения у нее остро развились сильнейшая головная боль и тошнота с многократной рвотой. При МСКТ выявили субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние с распространением крови в IV желудочек и водопровод мозга. По данным МСКТ-ангиографии головного мозга, проведенной в стационаре по месту жительства, заподозрили мешотчатую аневризму устья правой задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА).

После стабилизации состояния пациентку перевели в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в геморрагическом периоде (на 21-е сут. после разрыва аневризмы). При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, системное головокружение, в неврологическом статусе была мозжечковая атаксия в верхних конечностях. В РНХИ повторно выполнили МСКТ головного мозга, по данным которой выявили регресс кровоизлияния, отсутствие ишемии в мозжечке и гидроцефалии. При селективной церебральной ангиографии отметили контрастирование мешотчатой аневризмы гипертрофированного интрадурального отдела правой ЗОА, анастомозирующей дистальнее аневризмы с гипоплазирован-ным p1-сегментом правой ЗНМА (рис. 1, 2). Размер аневризмы 3,5 × 4,0 мм, дивертикул неправильной формы в области дна 1,7 мм, шейка 2,3 мм.

Для предотвращения повторного разрыва аневризмы решили провести внутрисосудистую операцию — окклюзию аневризмы отделяемыми спиралями (рис. 3).

Рис. 2. 3D-реконструк-ция вертебробазилярного бассейна справа: боковая (A), косая (B), прямая (C) проекции. Белой стрелкой указан анастомоз между правой задней оболочечной артерией и правой задней нижней мозжечковой артерией

По данным контрольной интраоперационной ангиографии отметили окклюзию аневризмы (тип А по Raymond – Roy) с замедлением кровотока по правой ЗОА. Пациентку выписали в стабильном, компенсированном состоянии на амбулаторное наблюдение по месту жительства на третьи сутки после операции, неврологическая симптоматика полностью регрессировала. Через 3 мес. провели контрольную церебральную ангиографию, по данным которой выявили тромбирование сегмента ЗОА, несущего аневризму, с увеличением диаметра р1-сегмента правой задней нижней мозжечковой артерии (рис. 4).

Обсуждение

ЗОА типично начинается от V3-сегмента позвоночной артерии [14]. Описано также ее отхождение от V4-сегмента позвоночной артерии, от затылочной артерии [15–17], восходящей глоточной артерии [18], шейного сегмента внутренней сонной артерии [19] или ЗНМА [20; 21]. Эти вариации могут быть результатом особенностей эмбрионального развития [20]. В описываемом наблюдении ЗОА отходила от V3-сегмента правой позвоночной артерии в типичном месте.

Рис. 3. Контрольная правосторонняя вертебральная ангиография: боковая (А), прямая (В) проекции.

Визуализируется тип окклюзии аневризмы А по Raymond – Roy.

Белой стрелкой указана микроспираль в полости аневризмы

Рис. 4. Селективная правосторонняя вертебральная ангиография через 3 мес. после окклюзии аневризмы задней оболочечной артерии: косая (А), прямая (В) проекции. Тромбированный сегмент задней оболочечной артерии с аневризмой указаны белой стрелкой, анастомоз с задней нижней мозжечковой артерией не визуализируется с восстановлением полноценного кровотока по р1-сегменту правой задней нижней мозжечковой артерии (указано желтой стрелкой). Проксимальный отдел задней оболочечной артерии контрастируется до мышечной ветви малого калибра (указана голубой стрелкой)

ЗОА имеет экстракраниальный и внутричерепной сегменты. Экстракраниальный сегмент извилистый, что, вероятно, можно объяснить компенсаторным приспособлением к моторике шеи [22]. Внутричерепной сегмент относительно прямой [23]. После отхождения ЗОА проходит в бороздке для позвоночной артерии по верхнему краю задней дуги атланта по направлению к задне-боковому краю большого затылочного отверстия, где входит в твердую мозговую оболочку [11]. Затем поднимается почти параллельно внутреннему затылочному гребню, достигая твердой мозговой оболочки над медиальными ямками мозжечка и серпом мозжечка, и проходит над синусным стоком, достигая твердой мозговой оболочки тенториальной поверхности мозжечка [24].

ЗОА обеспечивает кровоснабжение твердой мозговой оболочки, расположенной над корой мозжечка между поперечным синусом и стоком синусов вверху и задним краем большого затылочного отверстия внизу. Этот регион — зона смежного кровоснабжения со средними менингеальными артериями и ветвями затылочной артерии [15; 25]. Гипоперфузия через ЗНМА, обусловленная гипоплазией p1-сегмента, с течением времени может вызвать эндогенную реваскуляризацию территории ЗНМА посредством развития трансдуральных анастомозов ЗОА – ЗНМА, что позволяет предотвратить дистальную ишемию бассейна ЗНМА [8]. В клиническом случае по данным нейровизуализации выявили анастомоз ЗОА – ЗНМА дистальнее гипоплазированного р1-сегмента задней нижней мозжечковой артерии.

Аневризмы ЗОА могут быть гемодинамическими и диссекционными, возникающими в результате травматического повреждения. Мы нашли опи- сания девяти наблюдений с аневризмами ЗОА [1–6; 11–13]. Сводные данные по этим исследованиям представлены в таблице.

Среди них было 4 гемодинамических и 5 травматических диссекционных аневризм. В одном наблюдении аневризма была расположена на атипично отходящей ЗОА от р1-сегмента ЗНМА [4]. S.W. Chang и соавт. описали тромбоз р1-сегмента ЗНМА с формированием аневризмы ЗОА, расположенной проксимальнее зоны анастомоза между ЗОА и р2-сегмен-том ЗНМА [12]. В остальных сообщениях аневризма ЗОА сочеталась с сопутствующей церебральной патологией: дуральной артериовенозной фистулой [3] и нейробластомой мозжечка [5]. Во всех описанных наблюдениях гемодинамические аневризмы ЗОА сформировались в условиях повышенного кровотока по несущей артерии.

В нашем наблюдении аневризма, вероятно, имела гемодинамическую природу, так как нейровизуализация показала анастомоз с гипопла-зированным р1-сегментом ЗНМА и формированием аневризмы на интрадуральной части ЗОА; также в анамнезе не было травмы головы и шеи, другой сопутствующей патологии.

Клиническая картина манифестации аневризм ЗОА крайне разнообразна. S. Okuno и соавт., J.P. Aronson и соавт., S.W. Chang и соавт., J.D. Ehrhardt Jr. и соавт. описали картину субарахноидального кровоизлияния [4; 11–13]. K.P. Raygor и соавт. изучали субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние [5], M. Higurashi и соавт. и F. Goetz и соавт. [1; 6] — субдуральную гематому. Сочетание эпидуральной гематомы и внутрижелудочкового кровоизлияния опубликовали V.E. Toro и соавт. при диссекционной посттравматической аневризме ЗОА с экстра-интра-

Публикации в литературе, посвященные аневризмам задней оболочечной артерии

Первый автор статьи, год публикации	Возраст (годы), пол	Тип кровоизлияния	Причина	Метод лечения	Исход
1. V.E. Toro, 1993 [2]	22, м	Внутрижелудочковое, эпидуральная гематома	ЧМТ, перелом затылочной кости	Микрохирургический	Смерть
2. S. Okuno, 1998 [4]	55, ж	Субарахноидальное	Спонтанное	Микрохирургический	Отсутствие неврологического дефицита
3. M. Higurashi, 2002 [1]	–	Субарахноидальное, субдуральная гематома	ЧМТ, перелом затылочной кости	Микрохирургический	Легкий неврологический дефицит
4. J.P. Aronson, 2008 [11]	65, м	Субарахноидальное	Спонтанное	Микрохирургический	Отсутствие неврологического дефицита
5. S.W. Chang, 2009 [12]	56, м	Субарахноидальное	Спонтанное	Микрохирургический	Отсутствие неврологического дефицита
6. K. Muro, 2010 [3]	29, ж	Нервавшаяся аневризма	Дуральная артериовенозная фистула	Микрохирургический	Выраженный неврологический дефицит
7. F. Goetz, 2011 [6]	63, ж	Субарахноидальное, субдуральная гематома	ЧМТ, перелом затылочной кости	Внутрисосудистый	Выраженный неврологический дефицит
8. K.P. Raygor, 2014 [5]	23, ж	Субарахноидальное с распространением в желудочковую систему	Гемангиобластома мозжечка	Внутрисосудистый	Смерть
9. J.D. Ehrhardt Jr., 2021 [13]	69, м	Субарахноидальное	ЧМТ, перелом затылочной кости	Внутрисосудистый	Выраженный неврологический дефицит

Примечание. ЧМТ — черепно-мозговая травма.

дуральным распространением [2]. В нашем наблюдении аневризма ЗОА проявилась разрывом с субарахноидально-вентрикулярным кровоизлиянием.

Для лечения аневризм ЗОА эффективно как микрохирургическое, так и внутрисосудистое лечение. По мнению ряда авторов, независимо от того, какой метод используется, и аневризму, и несущую артерию следует одномоментно иссекать или окклюзи-ровать [5; 6]. Однако другие исследователи считают, что следует избегать повреждения ЗОА, чтобы обезопасить имеющиеся трансдуральные анастомозы [12; 26].

В шести из девяти описанных случаев применяли микрохирургический метод. S.W. Chang и со-авт., S. Okuno и соавт. сообщают о клипировании аневризмы [4; 12]. J.P. Aronson и соавт., V.E. Toro и соавт. выполнили коагуляцию аневризмы [2; 11]. M. Higurashi и соавт., K. Muro и соавт. резецировали аневризму вместе с несущей ее артерией [1; 3]. Три из девяти описанных аневризм ЗОА оперировали внутрисосудистым способом с деконструктивной эмболизацией аневризмы и несущей артерии адгезивной композицией [5; 13] или отделяемыми микроспиралями [6]. Мы выбрали внутрисосудистый способ лечения как наиболее безопасный, что в итоге привело к выздоровлению пациентки.

Заключение

Аневризмы ЗОА являются крайне редкой сосудистой патологией и зачастую связаны с сопутствующим патологическим процессом, который увеличивает объемную скорость кровотока и повышает гемодинамический стресс в артерии. В описываемом случае аневризма имела гемодинамическую природу и располагалась на анастомозе ЗОА с гипоплазированным р1-сегментом ЗНМА. Внутрисосудистая окклюзия аневризмы отделяемыми микроспиралями с отсроченным тромбированием ЗОА — безопасный и эффективный метод лечения, что имеет особое значение для аневризм, оперированных в геморрагическом периоде.