Клинический случай рецидивирующего болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, протекающего под маской острого панкреатита

В хирургической практике врачей пациентам с абдоминальной болью необходимы безошибочные принятия решений на этапах диагностики и лечения заболеваний [1-5]. По статистическим данным, как в Российской Федерации, так и в других странах, острый панкреатит занимает лидирующие позиции среди заболеваний ургентной патологии и характеризуется высокой летальностью тяжёлых форм. В 2022 году главный хирург Минзрава России А.Ш. Ревишвили в своём докладе обозначил, что данное заболевание является социально-значимой проблемой, составляет 23% среди заболеваний ур-гентной патологии [6, 7].

Анализ статистических показателей регионов Российской Федерации показал, что в Санкт-Петербурге в 2013 году острый панкреатит по заболеваемости находился на первом месте [8]. В Пензенской области, вследствие анализа статистических данных заболеваемости, получены следующие результаты: острый панкреатит у большей части пациентов протекает в лёгкой форме, и больные выписываются из лечебно-профилактических учреждений без диспансерного наблюдения, болеют чаще люди трудоспособного возраста, заболевание занимает третье место среди патологий ургентной хирургии [9].

Цель работы: демонстрация клинического случая абдоминального болевого синдрома, протекающего под гастроэзофагеальной маской острого панкреатита, с помощью разработанного диагностического алгоритма.

Объект и методы

Клинический случай

Пациент П., 56 лет, доставлен сотрудниками скорой медицинской помощи в декабре 2022 года с жалобами на острую боль в животе, тошноту, однократную рвоту после обильного приёма пищи накануне вечером. Ночью в горизонтальном положении отмечалось усиление боли, изжога и отрыжка с неприятным привкусом во рту. При опросе пациента и сборе анамнеза заболевания выявлено, что боль в эпигастрии ранее повторялась. Пациент самостоятельно принимал спазмолитические препараты и ингибиторы протонной помпы, после чего отмечал улучшение состояния.

С помощью цифровизированной программы РИАМС «ПроМед» выявлено, что в лечебные учреждения с болью в животе в 2022 году пациент поступал трижды. При обращении за медицинской помощью в первый раз пациенту был выполнен диагностический алгоритм, включающий:

• -    общий анализ крови (ОАК): Le - 7,4х10¹²/л, Эр - 3,43х10¹²/л, Hb - 136 г/л;

• -    общий анализ мочи (ОАМ): удельный вес -1012, белок - отрицательно, эпителий плоский - небольшое количество, лейкоциты - единичные в поле зрения;

• -    ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: признаки диффузных изменений в печени, поджелудочной железе.

В связи с отказом от госпитализации пациент был направлен с диагнозом «острый панкреатит» на амбулаторное лечение. Через шесть недель после нарушения диеты у пациента произошло обострение болевого синдрома. В результате УЗИ органов брюшной полости (ОБП) выявлено: признаки диффузных изменений в поджелудочной железе, печени, признаки хронического холецисто-панкреатита.

Пациент амбулаторно лечился у терапевта, затем у гастроэнтеролога с диагнозом «обострение хронического панкреатита». Дополнительные методы обследования назначены не были. Пациент повышенного питания, индекс массы тела ИМТ = 40, работает в вычислительном центре программистом, ведёт малоподвижный образ жизни, что влечёт снижение качества жизни. С помощью опросника качества жизни по шкале SF-14 были получены результаты: физический компонент здоровья составил 32,4; психологический компонент здоровья составил 61,3. Интенсивность боли по ВАШ (визуальноаналоговая шкала) - 7 баллов.

При сборе анамнеза выявлены симптомы, характерные для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). На этапе диагностики был применён разработанный диагностический алгоритм, который помог установить верный диагноз (рис. 1).

При сборе анамнеза предрасполагающими факторами к развитию ГПОД явились:

• -    ожирение (ИМТ>32);

• -    запоры (стул 1-2 раза в неделю);

• -    курение (курит 35 лет по 1 пачке в день);

Болевой синдром у пациента носил рецидивирующий характер, чаще после обильного приёма пищи. Боли усиливались при перемене положения тела, при наклонах и во время сна беспокоила изжога, изредка со срыгиванием во время сна. По этой причине пациент стал спать на высоких подушках. По локализации боли чаще беспокоили в области эпигастрия, иногда за грудиной.

Figure 2. In the area of the distal esophagus, focal hyperemia, incomplete closure of the cardia and prolapse of the gastric mucosa into the esophagus are visualized

При выполнении ВЭГДС было визуализировано:

Компьютерная томография в последние годы для диагностики ГПОД стала предметом специального исследования. Серийные компьютерные томограммы грудной полости и верхнего этажа брюшной полости выполняются во фронтальных и сагиттальных срезах. Благодаря этой методике был рассчитан пищеводно-аортальный индекс. На уровне середины абдоминального отдела пищевода индекс рассчитывали в виде отношения площади среза абдоминального отдела пищевода к площади брюшного отдела аорты. Благодаря расчётам у данного пациента индекс составил больше 1,0, когда в условиях нормальных значений он должен быть ниже 1,0. Согласно нормальной анатомии абдоминального отдела пищевода на компьютернотомографических срезах просвет отсутствует, в случае ГПОД он существует. У данного пациента просвет составил 1,2 см2, более того, в просвете визуализированы складки слизистой оболочки, что для нормальной анатомии не характерно. Кроме того, на снимках отсутствуют сформированные ножки диафрагмы (рис. 3–5).

В связи с вышеизложенным было диагностировано: ГПОД. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит 1ст. ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

Вследствие сочетания ГПОД и ЖКБ было выполнено одномоментное оперативное вмешательство: лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая фиксация угла Гисса. Через семь суток пациент выписан на амбулаторное лечение, боль регрессировала до 1 балла по ВАШ. Пациент находился на диспансерном учёте у хирурга, эпизодов возобновления боли не было. Благодаря разработанному диагностическому алгоритму была выявлена группа пациентов, которые повторно обращались за медицинской помощью с рецидивирующим абдоминальным синдромом.

Рисунок 3. Визуализирована ГПОД (стрелка)

Figure 3. Visualized hiatal hernia (arrow)

Рисунок 4. Обзорный снимок. Визуализация грыжи при флюорографии (отмечено линией)

Figure 4. Overview photo. Visualization of a hernia with fluorography (marked with a line)

Рисунок 5. Наличие просвета в пищеводе, содержащего газ (верхняя стрелка). Диаметр аорты (нижняя стрелка) меньше диаметра пищевода. Линией указана визуализация ножек диафрагмы в норме, которая на снимках у пациента отсутствует

Figure 5. Presence of a lumen in the esophagus containing gas (top arrow). The diameter of the aorta (lower arrow) is smaller than the diameter ofthe esophagus. The line indicates the normal visualization ofthe legs ofthe diaphragm, which is absent in the patient’s photographs

Обсуждение

Городские больницы хирургических отделений, оказывающих экстренную помощь, перегружены обращающимися за медицинской помощью пациентами [10–13], как проживающими в Пензе, так в области и стране. В связи с этим после снятия болевого синдрома и улучшения состояния часть пациентов выписываются не дообследованными. С другой стороны, районные больницы не укомплектованы оборудованием, которое необходимо для оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи [14–18]. В связи с реорганизацией оказания специализированной медицинской помощи нагрузка на многопрофильные стационары в Пензе увеличилась на 40 %. Нельзя исключать и человеческий фактор, когда при повторных болевых синдромах пациенты обращаются за помощью и попадают к более высококвалифицированным специалистам, которые назначают необходимые исследования и выявляют заболевания [19–21]. В связи с вышеизложенным, разработанный алгоритм, применяемый на практике врачами амбулаторного звена, поможет улучшить диагностический поиск, выявить заболевание и назначить лечение согласно клиническим рекомендациям.

Заключение