Клинический случай самопроизвольного формирования протяженного параректального свища при хроническом парапроктите

Хронический парапроктит с формированием параректального свища остается актуальной проблемой современной коло-проктологии. По частоте обращаемости за медицинской помощью больные с хроническим парапроктитом занимают пятое место среди больных с заболеваниями прямой кишки и составляют от 15% до 35% [1–9].

Параректальный свищ может сформироваться на фоне целого ряда заболеваний. Так, описаны свищи на фоне болезни Крона, туберкулеза, злокачественных новообразований прямой кишки, пресакрального дермоида, травмы прямой кишки и т.д. Однако в большинстве случаев формируется криптогенный или неспецифический параректальный свищ [2, 5, 6, 10–13].

На сегодняшний день хронический парапроктит рассматривается как исход острого парапроктита и развивается либо после самопроизвольного вскрытия гнойного очага (в 30% случаев острого парапроктита), либо (в 50–100% случаев) после оперативного лечения острого парапроктита без ликвидации внутреннего отверстия [14]. Отмечается четкая связь формирования гнойного очага в околопрямокишечной клетчатке с воспалительными изменениями анальных желез, которые являются входными воротами для инфекционного процесса. Предрасполагающая фоновая патология – это хронические воспалительные изменения слизистой оболочки прямой кишки, сопровождающиеся отеком и обтурацией устья, формированием ретенционной кисты анальной железы с последующим ее нагноением. Продвигаясь по разветвлениям анальных желез, гной распространяется на околопрямокишечные клетчаточные пространства: подкожное, седалищно-прямокишечное, тазовопрямокишечное [14, 15].

В случае самопроизвольного вскрытия гнойника без медицинской помощи или нерадикального хирургического лечения, ограниченного только вскрытием полости гнойника без обработки внутреннего отверстия, в большинстве случаев заболевание принимает хроническую форму с формированием свищевого хода. Одним из факторов, обеспечивающих длительное существование свища, является его полная или частичная эпи-телизация [14–16].

В России наиболее распространенной является классификация параректальных свищей, разработанная в НИИ проктологии. В зависимости от хода параректального свища к волокнам наружного сфинктера выделяют интрасфинктерные свищи (25–35%), транссфинктерные свищи (40–45%), экстрасфин-ктерные свищи (15–25%) [14].

Транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи могут быть разветвленными и открываться множественными наружными свищевыми отверстиями. В большинстве случаев наружное отверстие параректального свища открывается в пределах промежности. В литературе встречаются описания наружных свищевых отверстий другой локализации (на бедре, мошонке, передней брюшной стенке), однако эти случаи редки и представляют клинический интерес.

Больной С., 44 лет, поступил в отделение колопроктологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» 21.04.2013 года с жалобами на наличие гнойного отделяемого из свищевых отверстий на промежности и в левой подколенной ямке, тянущие боли по задней поверхности левого бедра.

Из анамнеза известно, что в 2007 году в хирургическом отделении одной из районных больниц Красноярского края был вскрыт острый парапроктит. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 6 месяцев, когда появились периодические боли в области ануса, тянущие боли по задней поверхности левого бедра. На протяжении последнего месяца у больного открылся свищ с гнойным отделяемым в области левой подколенной ямки.

Объективно состояние больного удовлетворительное. При осмотре промежности на 9 часах в 1,0 см от ануса определяется наружное отверстие параректального свища со скудным гнойным отделяемым. Второе отверстие расположено в пределах нижней трети левого бедра ближе к подколенной ямке. При зондовом исследовании со стороны промежности выявлено направление свищевого хода через толщу наружного анального сфинктера по направлению к анальной крипте, расположенной на 6 часах, со стороны левого бедра свищевой ход проходил под апоневрозом.

Тонус анального сфинктера сохранен, без тенденции к гипертонусу. Стенки анального канала и прямой кишки эластичны. На 6 часах выявляется внутреннее отверстие параректального свища в виде рубцовой втянутой воронки диаметром до 0,5 см. Геморроидальные узлы не увеличены. При ректоскопии осмотрены 20 см прямой кишки, органической патологии не выявлено.

При фистулографии через наружное свищевое отверстие в проекции левой подколенной ямки, визуализируется свищевой ход, идущий в толще мягких тканей задней поверхности левого бедра, шириной до 1,5 см, сообщающийся с прямой кишкой, затеков на протяжении свищевого хода не выявлено (рис. 1).

Установлен диагноз: хронический парапроктит с формированием транссфинктерного заднего, подковообразного свища с затеком по задней поверхности левого бедра до нижней трети.

После предоперационной подготовки, включающей санацию свищевого хода, выполнено оперативное вмешательство: иссечение транссфинктерного параректального свища по Рыжих с иссечением свища по ходу левого бедра.

Рис. 1. Фистулография в прямой и боковой проекции. Через наружное отверстие на левом бедре визуализирован протяженный параректальный свищ, контраст свободно поступает в прямую кишку

Гистологически в микропрепарате резецированного свищевого хода определяется фиброзно-жировая ткань с выраженными склеротическими изменениями, гиалинозом, разнокалиберными полнокровными сосудами, очаговой периваскулярной густой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с формированием фолликулоподобных структур.

Послеоперационный период протекал без осложнений, операционные раны зажили первичным натяжением.

При контрольном осмотре тонус анального сфинктера сохранен, без тенденции к снижению. При аноскопии по задней стенке анального канала линейный белесый рубец без дефектов. Данных за рецидив параректального свища нет.

Целью описания данного клинического наблюдения является представление редкого случая самопроизвольного формирования протяженного параректального свищевого хода, открывающегося в левой подколенной ямке.