Клинический случай спинального инсульта у молодого человека с аномалией Киммерле

С ростом сосудистых поражений центральной нервной системы в общей структуре заболеваемости и смертности населения в России и в мире проблема нарушений мозгового и спинального кровообращения становится одной из самых актуальных в современной неврологии [6, 8]. Значимой причиной нарушения мозгового и спинального кровообращения является дисцир-куляция в вертебро-базилярной системе. К осложнениям дисциркуляторных нарушений в вертебро-базилярном бассейне относят инфаркты головного и спинного мозга, при этом на долю мозгового ишемического инсульта приходится 7-11% от общего числа ишемических инсультов. Инфаркт спинного мозга составляет всего 1-2% от всех инсультов [10-18].

Под нашим наблюдением находился больной С., 25 лет, сотрудник ГИБДД, который обратился в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на слабость в правых конечностях и онемение в правой половине тела.

Из анамнеза: считает себя больным в течение месяца, когда после физической нагрузки возникла острая боль в шее справа. Самостоятельно принимал диклофенак, витамины группы В без эффекта. На следующий день утром возникли слабость и онемение в правых конечностях, которые самостоятельно купировались в течение 20 минут. Следующим утром больной решил обратиться на прием в поликлинику, однако по дороге у него вновь развилось онемение и слабость в правых конечностях, снова регрессировавшая в течение 30 минут. Пациенту было проведено МРТ головного мозга, патологии не обнаружено, после чего он был отпущен домой. Дома вновь возникло онемение и выраженная слабость в правых конечностях, по поводу чего бригадой скорой медицинской помощи пациент был госпитализирован в сосудистое неврологическое отделение.

При осмотре: снижена сила в правых конечностях до 2-х баллов. Сухожильные рефлексы с акцентом справа. Нетипичный подошвенный рефлекс справа. Мышечный тонус повышен справа по пирамидному типу. Гемигипестезия в правых конечностях.

МРТ головного мозга – без патологии. УЗДГ сосудов головы и шеи – признаки венозной дис-циркуляции, снижение кровотока по правой позвоночной артерии (ПА) на всем протяжении, снижение кровотока по левой ПА на интракраниальном участке.

МРТ шейного отдела спинного мозга: признаки миелоишемии на уровне С 1 -С 3 .

Рис. 1. МРТ шейного отдела спинного мозга: признаки миелоишемии на уровне С 1 -С 3 .

Рис. 2. Спондилография шейного отдела позвоночника: Наличие костного канала позвоночной артерии в атланте с двух сторон (двухсторонняя аномалия Киммерле).

Клинический диагноз: Инфаркт спинного мозга на уровне С 1 -C 3 , на фоне посттравматического тромбоза правой позвоночной артерии, гематомы краниовертебрального перехода, двухсторонней аномалии Киммерле, выраженный спастический правосторонний гемипарез, геми-гипестезия справа.

Обсуждение: Аномалия Киммерле встречается сравнительно редко, но с ней связаны довольно серьезные клинико-неврологические проявления.

а)

Рис. 3. Схема: 1 – позвоночная артерия; 2 – задняя дуга атланта; 3 – частично замкнутое отверстие над позвоночной артерией.

а)

Рис. 4. Аномалия Киммерле: а) нормальный первый шейный позвонок с огибающей его позвоночной артерией; б) над артерией видна дужка – полукольцо.

б)

В 1923 г. H. Hayek впервые описал эту аномалию – костная перемычка, простирающаяся от заднего края суставного отростка атланта к задней границе его дуги, образуя из борозды атланта отверстие (канал), через которое проходят позвоночная артерия (ПА) и затылочный нерв.

Венгерский врач Kimmerle в 1930 году впервые обратил внимание на то, что это изменение может приводить к значительным расстройствам мозгового и спинального кровообращения.

А номалия Киммерле подразделяется на:

• 1    – ponticulus posterior atlantis – задний мостик над позвоночной артерией (ПА) между суставным отростком и задней дугой атланта (встречается в 10–15,5%);

• 2    – ponticulus lateralis atlantis – латеральный мостик между суставным и поперечным отростками атланта (на спондилограммах и сагиттальных томограммах различается намного хуже, о нём имеются лишь единичные сообщения).

  
  
  
  

  Рис. 5. КТ-исследование с 3D-реконструкцией краниовертебрального сочленения, заднее полное кольцо Киммерле: а) справа; б) слева.

  
  

  б)

  
  

Аномалия Киммерле является по отношению к позвоночным артериям экстравазальным фактором, который, помимо механического воздействия на сосуд, ограничивает и резервные возможности V3 сегмента ПА при движениях головой, поскольку существует препятствие в виде костного мостика. Развивается нарушение микроциркуляции, а также раздражение периартериального симпатического сплетения ПА, так как на всем протяжении ее сопровождают позвоночная артерия и нерв от ganglion cervicothoracicum.

Рис. 6. КТ-исследование с 3D-реконструкцией краниовертебрального сочленения, латеральное кольцо Киммерле (При анатомических исследованиях такая форма аномалии выявляется у 30% людей).

Рис. 7. Рентгенограмма краниовертебральной области. Аномалия Киммерле.

Большое значение имеет и то, что атлантокраниальный отдел ПА, подверженный и в норме наибольшей нагрузке, является сильной рефлексогенной зоной, так как в канале, созданном аномалией, проходят волокна глубокого симпатического нерва и серые соединительные ветви шейных нервов, образующие тончайшее периартериальное сплетение. Раздражение позвоночного нерва, повышая тонус ПА, может уменьшить скорость объемного кровотока в ней на одну треть от исходной величины. Кроме того, мостик раздражает периартериальную симпатическую сеть, усиливая спазм артерии [1, 2, 4, 5, 7, 11].

Учитывая данные, полученные при сборе анамнеза, мы можем предположить вероятную последовательность развития событий у данного пациента: физическая нагрузка спровоцировала травму, которая вызвала образование гематомы краниовертебрального перехода. Вследствие указанных изменений у пациента снизился кровоток по правой позвоночной артерии, в меньшей степени в левой позвоночной артерии, в последующем в передней и задней спинальной артериях, кровоснабжающих С 1 и С 2 сегменты, а также кровоток по радикуломиелярным артериям, васкуляризирующим CIII-CIV сегменты. Возникла ишемия С₁-C₃, которая клинически проявилась признаками повторных преходящих нарушений спинального кровообращения, которое в итоге завершилось срывом компенсации с развитием критического нарушения кровотока и развития инфаркта спинного мозга, с тяжелым спастическим гемипарезом справа, гемигипе-стезией справа.

Уникальность данной клинической ситуации связана с наличием двухсторонней аномалии Киммерле при отсутствии признаков вер-тебро-базилярной недостаточности у пациента до 25-летнего возраста. При этом молодой человек с высокими рисками развития дисциркуля-ции в вертебро-базилярной системе вел активный образ жизни, занимался спортом (тяжелая атлетика, лыжный спорт), который сам по себе является самостоятельным фактором риска для развития вертебро-базилярной недостаточности при данной аномалии.

По данным А.Я. Попелянского в 82% случаев при аномалии Киммерле наблюдается синдром позвоночной артерии [7].

Лечение аномалии Киммерле требуется в ситуациях, когда она сопровождается неврологической симптоматикой, что бывает далеко не у всех. Радикальный метод лечения – хирургический. Консервативная терапия носит симптоматический характер и направлена на купирование симптомов и предупреждение осложнений [3-5, 9, 12, 13]. При неэффективности консервативной терапии и сохранении постоянных жалоб на головные боли, головокружения, прогрессивное снижение слуха, зрения и сохраняющемся дефи- ците кровотока в V3 сегменте ПА более чем на 30% при функциональных пробах, проводимых при контрольной допплерографии, радикальное хирургическое лечение аномалии Киммерле – освобождение позвоночной артерии от сдавления костно-хрящевым кольцом атланта.

После хирургического лечения в 90% случаев у пациентов регрессирует общемозговая симптоматика, в 87% – головокружение и пошатывание, у всех больных – синкопальные состояния.

При допплерографическом исследовании ПА в 95% случаев регистрируется нормализация показателей кровотока во всех четырех сегментах артерий без изменения гемодинамических показателей при функциональных пробах.

При благоприятном исходе операции все оперированные больные остаются трудоспособны, могут работать по своей специальности. Больные с вертебро-базилярной недостаточно- стью, острыми нарушениями мозгового и спинального кровообращения требуют комплексного обследования для выяснения этиологического фактора развития патологии.