Клинический случай торакоскопически видеоассистированной повторной стернотомии при первичной дисфункции гомографта корня аорты

Цитировать: Малышенко Е.С., Петко С.А., Попов В.А., Гасангусенов М.Г., Ревишвили А.Ш. Клинический случай торакоскопически видеоассистированной повторной стернотомии при первичной дисфункции гомографта корня аорты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2022;26(3):91-96. https:// org/10.21688/1681-3472-2022-3-91-96

Е.С. Малышенко, С.А. Петко, В.А. Попов, М.Г. Гасангусенов,

А.Ш. Ревишвили,

Проблема безопасной рестернотомии при кардиохирургических вмешательствах наращивает актуальность [1; 2]. Хотя абсолютное количество повторных «открытых» операций на сердце невелико по сравнению с числом первичных аналогичных вмешательств [3–5], из-за ежегодного увеличения частоты протезных эндокардитов и количества клапанных коррекций (в том числе пластики клапанов, биопротезирования) [6–9] необходимость повторных «открытых» вмешательств на сердце растет [10; 11]. Кроме того, с повышением средней продолжительности жизни населения планеты закономерно увеличивается продолжительность жизни среднестатистического кардиохирургического пациента, что в будущем обещает еще больший прирост рассматриваемых операций. Трудности при рестернотомии обусловлены адгезией различных отделов сердца, магистральных сосудов, легких к задней поверхности грудины [12]. Фатальные кровотечения при рестернотомии связаны с повреждением правого желудочка (39 %), коронарных шунтов (20 %), аорты (15 %), магистральных вен (12 %) [13]. Лучевые компьютерные методики диагностики помогают оценивать риск осложнений и планировать стратегию хирургической протекции органов переднего средостения при рестернотомии [14–16]. Разработка и усовершенствование хирургических методик, позволяющих уменьшить риск значимой травматизации перечисленных структур переднего средостения, представляют значительный интерес. Цель — демонстрация клинического случая репротезирования гомографта корня аорты в связи с его дисфункцией с акцентом внимания на профилактику хирургических осложнений, ассоциированных с повторной срединной стернотомией.

Клинический случай

Пациент П. 56 лет (рост 175 см, вес 90 кг, индекс массы тела 29 кг/см²) обратился в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что в 1983 г. диагностирован врожденный порок сердца: двустворчатый аортальный клапан. В 2008 г. ввиду прогрессирования дегенеративных изменений аортального клапана и увеличения размера корня аорты выполнено плановое хирургическое вмешательство в объеме протезирования корня аорты гомографтом 26 мм по методике full root. Отказ от применения механического протеза аорталь-

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки. Плотные сращения правых камер сердца с грудиной и хрящевыми частями ребер ного клапана обусловлен информированным выбором пациента.

По данным трансторакальной эхокардиографии отмечался выраженный кальциноз тубулярной части и створок гомографта, что гемодинамически проявлялось регургитацией 4-й степени и умеренным стенозом биопротеза. Градиент давления: максимальный 52 мм рт. ст., средний 30 мм рт. ст., конечный диастолический объем левого желудочка 263 мл, конечный систолический объем левого желудочка 134 мл, ударный объем 126 мл. Фракция выброса по Симпсону 42 %, минутный объем кровообращения 7,3 л/мин. Коронарография: неровности контуров коронарных артерий, сбалансированный тип коронарного кровообращения. При мультиспи-ральной компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастным усилением выявили массивный кальциноз гомографта в позиции корня аорты. При оценке переднего средостения определили массивные сращения между правым желудочком и ретростернальной поверхностью (рис. 1).

Протокол оперативного вмешательства. Положение пациента на операционном столе на спине. После раздельной интубации трахеи, однопросветной вентиляции левого легкого сформировали доступ через правую плевральную полость к переднему средостению. В IV межреберном промежутке по передней подмышечной линии установили оптический эндоскопический порт диаметром 5 мм, плевральную полость осмотрели при помощи эндоскопической камеры (диаметр 5 мм, 0°). Два порта 5 мм для рабочих инструментов установили в III и V межреберных промежутках между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Визуализирова-

Рис. 2. Визуализация двух проволочных швов. Зелеными стрелками указаны лигатуры из нержавеющей стали ли ретростернальную клетчатку. Все анатомические структуры переднего средостения спаяны с ретро-стернальной поверхностью. Имеются спайки между правым желудочком и задней поверхностью грудины. При помощи лопатки для электрокоагуляции, эндоскопического ретрактора и эндоскопического ирригатора-аспиратора выполнили адгезиолиз по направлению от мечевидного отростка к яремной вырезке. Поочередно отсепарировали переднюю поверхность правого желудочка и магистральных сосудов (аорты, безымянной вены). Визуализировали лигатуры из нержавеющей стали (рис. 2).

Выполнили разрез кожи на грудной стенке с иссечением рубца, удалили проволочные швы. Под прямым визуальным эндоскопическим контролем выполнили срединную стернотомию (рис. 3).

Полость перикарда после ранее выполненных оперативных вмешательств не ушивали. Провели основной этап операции в объеме репротезирова- ния корня аорты клапаносодержащим кондуитом диаметром 25 мм (операция Карболя в модификации Свенсона).

Объем интраоперационной кровопотери 580 мл, время искусственного кровообращения 170 мин, время пережатия аорты 110 мин. Дренажные потери за 1-е и 2-е сутки работы активных ретростерналь-ных дренажей 250 и 80 мл соответственно. Время искусственной вентиляции легких 720 мин. Длительность нахождения в отделении интенсивной терапии 68 ч.

Провели контрольную трансторакальную эхокардиографию: максимальный градиент давления на протезе аортального клапана 15 мм рт. ст., средний 8 мм рт. ст., конечный диастолический объем левого желудочка 221 мл, конечный систолический объем левого желудочка 117 мл, ударный объем 104 мл, фракция выброса по Симпсону 47 %.

Пациента перевели из реанимационного отделения на 3-е сутки послеоперационного периода. Выписали на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Проблема безопасной рестернотомии существует с момента зарождения кардиохирургии. Первые попытки повторных вмешательств на сердце с целью репротезирования клапанов сердца без применения специальных подходов к рестернотомии были сопряжены с крайне высокой интраоперационной летальностью и существенно сдерживали развитие направления. Первым подходом к решению проблемы было применение осциляторных стер-нотомов, которые позволили уменьшить частоту

Рис. 3. Стернотомия под прямым визуальным контролем: грудная аорта и правый желудочек оттеснены эндоскопическими ретракторами во время работы электрического стернотома (А); общий вид операционной и операционного поля: хирург выполняет рестернотомию, ассистент при помощи эндоскопических ретракторов под контролем эндоскопической камеры оттесняет освобожденную от спаек восходящую аорту (B)

повреждения правого желудочка не менее чем на 40 %. Однако количество осложнений оставалось неприемлемо высоким, поэтому ряд клиник кардинально пересмотрели концепцию хирургической протекции сердца и магистральных сосудов при рестернотомии [17]. Подключение аппарата искусственного кровообращения непосредственно перед рестернотомией позволяет разгрузить камеры сердца (в особенности правый желудочек), что уменьшает вероятность летальной кровопотери в случае, если травматизация все же произошла [13; 18]. Однако эта технология имеет существенные недостатки: а) необходимо выполнять рестернотомию и адгезиолиз в условиях тотальной гепаринизации; б) существенно увеличиваются продолжительность искусственного кровообращения и, как следствие, значимость его неблагоприятных системных эффектов; в) периферическая канюляция сопряжена с риском специфических осложнений и не всегда выполнима у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Оригинальная методика безопасной рестернотомии (патент РФ RU 2726605 C1: «Способ эндоскопической профилактики травматизации сердца, легких и крупных сосудов переднего средостения при повторных кардиохирургических операциях»), применяемая в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, не исключает периферическое подключение искусственного кровообращения, однако в нашей клинической практике не было ситуаций, когда технически не удавалось выполнить тотальный адгезиолиз переднего средостения. Обе протективные стратегии имеют все предпосылки для конвергенции. Использование описанной методики в клинической практике можно рекомендовать кардиохирургическим центрам, которые обеспечены соответствующими технологиями и уже выполняют торакоскопические (кардиоэндоскопические) вмешательства.

Заключение

Использованная в клиническом случае протек-тивная эндоскопическая стратегия обеспечила безопасное выполнение хирургического доступа, что снизило риск травматизации правого желудочка и магистральных сосудов. Описанный подход может быть востребован в кардиохирургических клиниках, выполняющих повторные операции на сердце, во всех ситуациях, когда в качестве хирургического доступа планируется повторная срединная стернотомия.