Клинический случай туберкулеза с летальным исходом

В условиях улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу, одной из актуальных проблем фтизиатрии является сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-ассоциированный туберкулез имеет более высокую частоту возникновения множественной лекарственной устойчивости, обладает склонностью к генерализации процесса, тяжело поддается лечению и имеет неблагоприятный прогноз [3]. Приводим клинический пример летального случая туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Больной В., 33 года, проживающий в городе Ижевск, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в Республиканскую клиническую туберкулезную больницу (РКТБ) в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что у пациента 1,5 года назад появилась общая слабость, повышение температуры тела до 38,0-38,5°С, постоянные боли в грудной клетке средней интенсивности. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где были проведены исследования и, с предположением о туберкулезе легких, пациента направили для уточнения диагноза и проведения лечения в РКТБ. Дальнейшее исследование в туберкулезной больнице подтвердило наличие инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого с наличием бактериовыделения и было назначено противотуберкулезное лечение. Помимо данного заболевания, исследование выявило наличие у больного ранее не диагностированной ВИЧ-инфекции, заражение которой больной связывал с периодическим инъекционным приемом наркотических препаратов. Из анамнеза жизни также известно, что больной был социально неустроенным, никогда не работал, проживал в однокомнатной квартире с дядей и мамой; помимо наркотиков, из вредных привычек указывал на курение (по 1 пачке в сутки) и злоупотребение алкоголем (больше 1 литра суррагатов алкоголя в сутки). Был осмотрен инфекционистом, выставлен диагноз - ВИЧ 4Б стадия, прогрессирование. Назначена соответствующая терапия.

В процессе лечения, пациент плохо соблюдал предписания врачей, неоднократно нарушал лечебный режим, находился в алкогольном и наркотическом опьянении, в результате чего через 4 месяца лечения был выписан из стационара под наблюдение участкового фтизиатра и инфекциониста, получив не полный курс терапии.

На амбулаторном этапе пациент отказался от дальнейшего лечения как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции, уклонялся от периодических обследований, сохраняя прежний образ жизни.

В последние 2 недели самочувствие мужчины резко ухудшилось. Появилась интенсивная головная боль, повышение температуры до 40,0°С, отмечал зрительные и слуховые галлюцинации, в результате чего вызвал скорую медицинскую помощь.

При госпитализации положение вынужденное - лежа на носилках. Было установлено генерализованное поражение органов и систем туберкулезом (дыхательной, мочевыделительной, печени, центральной нервной системы) на фоне ВИЧ-инфекции. Дыхание в легких жесткое, выслушивались рассеянные хрипы слева. Тоны сердца приглушены. Давление 80/60 мм.рт.ст. Пульс 100 ударов в минуту. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 4 см. При неврологическом осмотре была выявлена ригидность затылочных мышц. Клинические исследования указывали на наличие тяжелого инфекционно-воспалительного процесса и подтверждали локализацию заболевания. Так, анализ крови показал наличие анемии 3 степени (эритроциты - 2,3* 1012/л, гемоглобин - 69 г/л), ускоренное СОЭ (до 69 мм/ч) на фоне нормального количества лейкоцитов; количество субпопуляции Т-лимфоцитов (CD4) составляло всего 10 кл/мкл (4%); биохимическое исследование крови выявило наличие С-реактивного белка и увеличение общего билирубина за счет прямой фракции (12,56 мкмоль/л); в общем анализе мочи - протеинурия и наличие микобактерий туберкулеза. Микроскопия мокроты не выявила наличия в ней микобактерий. Бакпосев мокроты, через 2 месяца с момента поступления больного в больницу, выявил наличие микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. От спинномозговой пункции пациент категорически отказался.

Больному проводилось комплексное лечение с коррекцией имеющихся нарушений. Учитывая наличие тяжелой ВИЧ-инфекции, генерализованное поражение органов туберкулезом и наличие устойчивости микобактерий туберкулеза, прогноз на выздоровление был неблагоприятным. К сожалению, он себя реализовал. Несмотря на проводимую терапию, в ходе пребывания пациента в стационаре, состояние динамически ухудшалось -нарастала полиорганная недостаточность (усиливалась слабость, пациент был заторможен, на вопросы отвечал кивком, взгляд фиксирован в одну точку, увеличивался уровень креатинина, общего и прямого билирубина, протеинурии, снижался диурез) и отек мозга (головная боль, вялость, сонливость, заторможенность, зрительные и слуховые галлюцинации, тошнота, ригидность затылочных, повышение температуры до 40,0°С). На фоне этого, на 9 сутки пребывания пациента в больнице наступил летальный исход.

Патолого-анатомическое исследование полностью подтвердило клинические заключения, выявив наличие ВИЧ-инфекции в терминальной стадии и множественное туберкулезное поражение внутренних органов (легких, головного мозга, печени, почек). Непосредственной причиной смерти послужили необратимые изменения в виде нарастающего отека головного мозга и полиорганной недостаточности с преобладанием печеночно-почечной, обусловленной туберкулезным поражением на фоне ВИЧ-инфекции.

Выводы. Данный клинический случай подтверждает высокую вероятность летального исхода у больных туберкулезом на фоне последних стадий ВИЧ-инфекции. Особенно это актуально для асоциальных лиц, т.к. они имеют множество факторов риска на туберкулез и низкую приверженность к лечению. Это приводит к нарушению принципов терапии туберкулеза, развитию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и быстрой генерализации заболевания. В связи с этим, необходима оптимизация работы государственных служб по разработке профилактических мероприятий туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди населения. Особое внимание необходимо уделять неорганизованным людям, ведущим асоциальный образ жизни, т.к. эта категория лиц наиболее подвержена заболеванию данными инфекциями. Помимо этого, такой контингент требует комплексного клинико-психологического подхода к терапии, т.к. имеет низкую приверженность к лечению.