Клинический случай успешного применения левого лучевого доступа для стентирования правой внутренней сонной артерии у пациента с мультифокальным атеросклерозом

Хафизов Р.Р., Хафизов Т.Н., Идрисов И.А., Абхаликова Е.Е. Успешное применение левого лучевого доступа для стентирования правой внутренней сонной артерии у пациента с мультифокальным атеросклерозом. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019;23(2):80-85. http://

Р.Р. Хафизов,

Классической целью лечения стеноза сонных артерий, вызванного атеросклерозом, является снижение прогрессирования заболевания с помощью лекарств и, что наиболее важно, профилактика инфаркта головного мозга. Каротидная эндартерэктомия является основным методом лечения в случаях тяжелого стеноза, требующего хирургического вмешательства. Тем не менее в последние годы стентирование сонных артерий стало эффективным методом лечения благодаря техническому совершенствованию защитных устройств, стентов для сонных артерий и накоплению опыта эндоваскулярных хирургов [1].

Трансфеморальный доступ является общепринятым для стентирования сонных артерий. Однако такой доступ может быть проблематичным из-за заболеваний периферических сосудов и многочисленных анатомических вариаций дуги аорты и брахиоцефальных артерий. Таким образом, трансрадиальный доступ стал альтернативной стратегией стентирования сонных артерий. Наиболее частым осложнением стентирования сонных артерий из трансфеморального доступа является кровотечение в области пункции. В исследовании CREST необходимость переливания крови значительно ассоциирована с инсультом [2]. Кровотечение в области пункции успешно устранено с помощью трансрадиального доступа у пациентов, перенесших коронарные вмешательства.

Стентирование сонных артерий является достаточно рутинной практикой во многих центрах, занимающихся данной патологией, но все же остается маленький процент пациентов, которым противопоказана каротидная эндартерэктомия, у которых отсутствуют стандартные пункционные доступы к артериям и имеется сложная анатомия брахиоцефальных артерий. В таких случаях актуален вопрос о возможности проведения стентирования сонных артерий с использованием нестандартных пункционных доступов и различных техник катетеризации брахиоцефальных артерий. Мы представляем клинический случай использования левого лучевого доступа и техники CLARET (англ. the Catheter Looping and Retrograde Engagement Technique) для катетеризации правой общей сонной артерии [3].

Клинический случай

Пациент С., мужчина, 61 год, поступил на плановое оперативное лечение с жалобами на периодические головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, голове, одышку, перебои в работе сердца, слабость. В анамнезе заболевания: в 2004 и 2017 гг. перенес инфаркт миокарда, в 2015 г. — острое нарушение мозгового кровообра-

Рис. 3. Ангиография ветви дуги аорты, прямая проекция. Техника CLARET для канюляции правой внутренней сонной артерии щения по ишемическому типу в бассейне правой внутренней сонной артерии. В течение 5 лет страдал гипертонической болезнью с максимальным подъемом артериального давления до 180/100 мм рт. ст. В 2017 г. проведены коронарография, ангиография ветвей дуги аорты: выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, гемодинамически значимый стеноз правой внутренней сонной артерии (ВСА) 75–80% с неровными контурами. Выполнено стентирование коронарных артерий.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей выявлены атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозированием общих и поверхностных бедренных, подколенных артерий; гемодинамически значимый стеноз; окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон.

Госпитализирован для проведения стентирования правой ВСА. При физикальном осмотре отмечено отсутствие пульсации на обеих бедренных и правой лучевой артериях. Пациенту в качестве альтернативного метода лечения предложена каротидная эндартерэктомия правой ВСА ввиду отсутствия стандартных пункционных доступов. От пациента получен категорический отказ от каротидной эндартерэктомии.

Рис. 4. Ангиография ветви дуги аорты. Положение гайд-катетера в правой общей сонной артерии: прямая проекция ( А ); правая боковая проекция (B )

С учетом анамнеза заболевания, ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, мультифокального атеросклероза, отсутствия стандартных пункционных доступов и пожелания пациента принято решение о проведении стентирования правой ВСА левым лучевым доступом.

По данным ангиографии ВСА (рис. 1) выявлен гемодинамически значимый стеноз правой ВСА 75%.

По данным ангиографии нижних конечностей выявлен стеноз терминального отдела аорты со стенозированием устьев обеих общих подвздошных артерий (рис. 2).

Рис. 5. Результат стентирования: правая боковая проекция — имплантированный стент в правой внутренней сонной артерии ( A ); контрольная ангиография правой внутренней сонной артерии ( B ); церебральная ангиография, прямая проекция — церебральные артерии без особенностей ( C ); церебральная ангиография, правая боковая проекция — церебральные артерии без особенностей ( D )

На основании данных обследования поставлен клинический диагноз. Основной: атеросклероз; синдром Такаясу; стеноз правой ВСА 75%; синдром Лериша; стенозы подвздошных артерий с обеих сторон. Осложнения: хроническое нарушение мозгового кровообращения 3-й ст.; хроническая ишемия нижних конечностей 2-й Б ст. Сопутствующий: ишемическая болезнь сердца; постинфарктный (2004, 2017 гг.) кардиосклероз; хроническая сердечная недостаточность 1-й ст.; стентирование коронарных артерий (2017 г.); последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (2015 г.); гипертоническая болезнь 3-я стадия, 1-я ст., риск 4; хронический обструктивный бронхит, вне обострения.

Ход операции: выполнена проба Аллена левой кисти, обнаружены признаки замкнутого кровотока в левой кисти. Под местной анестезией после обработки операционного поля раствором антисептика пунктирована по Сельдингеру левая лучевая артерия, в которую установлен интродьюсер диаметром 6F. Катетером SIMMONS 2 (SIM) (Cordis, США) последовательно произведено контрастирование левой общей, правой общей, наружной, внутренней сонных артерий. В области устья и проксимальной трети ВСА справа определялся стеноз с неровными контурами 75%, слева стеноз общей сонной артерии в средней трети 40%, ВСА в проксимальной трети 35%. Интракраниальные сосуды без особенностей с обеих сторон. В правую общую сонную артерию с помощью телескопической системы катетеров и техники CLARET (рис. 3) установлен проводниковый катетер EBU 4, диаметром 6F, (Medtronic, США) (рис. 4).

Система дистальной защиты FilterWire ® (Boston Scientific, США) проведена за стеноз, раскрыта. По проводнику имплантирован самораскрывающийся стент Precise ® 8,0 х 40,0 мм (Cordis, США). Выполнена постдилатация баллоном Maverick ® 5,0 х 20,0 мм (Boston Scientific, США) давлением до 6 атм. По данным контрольной ангиографии: стент раскрыт полностью, остаточного стеноза, диссекции интимы не выявлено (рис. 5). Кровоток TICI 3. Катетер и интро-дьюсер удалены. Наложена давящая повязка.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Повязка удалена через сутки. Пульс на левой лучевой артерии сохранен. Неврологический статус пациента удовлетворительный. Пациент пришел в сознание через 2 ч после процедуры. Выписан в удовлетворительном состоянии на 3-и сут. после вмешательства.

Обсуждение

Трансрадиальный доступ является привлекательной альтернативой у пациентов с заболеванием периферических сосудов и анатомическими изменениями, которые затрудняют канюлирование общей сонной артерии по сравнению с феморальным доступом. Кроме того, важными преимуществами трансрадиального доступа являются уменьшение кровотечений, сосудистых осложнений у пациентов с избыточным весом, женщин и пожилых людей, раннее восстановление после операции [4].

На сегодняшний день в научной литературе представлено достаточное количество исследований, в которых сравнивают лучевой и бедренный доступы. Преимущественно в работах сообщают об использовании правой лучевой артерии [5]. В одном исследовании с небольшим количеством пациентов авторы оценили левый лучевой доступ в качестве альтернативного и представили удовлетворительные результаты [6].

На наш взгляд, левый лучевой доступ может быть рассмотрен исключительно как альтернативный метод стентирования сонных артерий у пациентов высокого хирургического риска, с нестандартными пункционными доступами и сложной анатомией.

Выводы

Данный клинический случай показал эффективность и безопасность применения левого лучевого доступа у пациента с отсутствием стандартных пункционных доступов, выраженным мультифокальным поражением артериального русла и сложной анатомией.

Совершенствование эндоваскулярного инструментария и накопление опыта хирургов в применении лучевого доступа позволяют улучшить технику интервенционных вмешательств на брахиоцефальных артериях. В данном клиническом случае техника катетеризации CLARET при II типе дуги аорты и левом лучевом доступе оказалась наиболее подходящей и безопасной для пациента.