Клинический случай успешной эндоваскулярной коррекции артерио-мочеточниковой фистулы

М.А. Чернявский,

М.С. Мосоян,

А.Г. Ванюркин,

Н.В. Сусанин,

А.Н. Казанцев,

Артерио-мочеточниковая фистула (АМФ) — относительно редкое и потенциально опасное для жизни состояние, характеризующееся высокой смертностью из-за рецидивирующих спонтанных кровотечений [1; 2]. Клиническая картина включает в себя задержку мочи, лихорадку, боль в животе, однако наиболее частый признак — гематурия различной интенсивности [3; 4]. Среди пациентов женского и мужского пола АМФ распространены в соотношении 3 : 2 [3–5]. Основные факторы риска — постоянный мочеточниковый стент в мочеточниках, злокачественное новообразование в анамнезе, хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и малого таза [5–7].

Первичное диагностическое обследование включает ангиографию, компьютерную томографию, уретерографию. Симптомы патологии неспецифические и на момент обследования могут отсутствовать [1–5]. Есть данные о проведении провокационных тестов при цистоскопии, инициирующих гематурию из фистулы, однако метод может вызвать неконтролируемое кровотечение и геморрагический шок [3–7].

15 % известных случаев АМФ связаны с первичным ослаблением артериальной и мочеточниковой стенок при артериовенозных мальформациях, аневризмах аорты и подвздошных артерий [8; 9]. Воспаление или хронические дегенеративные процессы приводят к эрозии стенки мочеточника в прилегающую сосудистую сеть или магистральные артерии [1; 5; 7; 9]. Пульсирующий кровоток в артериях создает механическое трение, вызывая раздражение и структурное ослабление стенок с последующим прорывом крови в просвет мочеточника [2; 3; 6]. 85 % АМФ вторичные, возникающие после хирургических вмешательств по поводу рака органов брюшной полости и малого таза, а также из-за размещения артериальных трансплантатов вблизи от мочеточников, установки постоянных мочеточниковых стентов для отвода мочи [8–11]. Патогенез вторичных АМФ схож с первичными: пульсация артерии и ее непосредственная близость с мочеточником создают механическое трение и приводят к эрозии их стенок.

Дефицит исследований, обусловленный редкостью патологии, создает неопределенность в лечении изучаемой когорты больных. Опубликованы единичные клинические случаи по «открытым» и эндоваскулярным техникам. В настоящей работе продемонстрирован эндоваскулярный способ коррекции АМФ у пациента с макрогематурией и оперативным лечением органов малого таза в анамнезе.

Клинический случай

Пациентка К., 51 год, поступила в отделение сердечно-сосудистой хирургии № 2 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России в экстренном порядке. Из анамнеза: состояние после комплексной терапии и хирургического лечения по поводу рака шейки матки — экстирпации матки с придатками в феврале 2020 г. В мае 2020 г. ввиду рецидива злокачественного новообразования выполнена эвисцерация органов малого таза с резекцией подвздошной кишки, аппендэктомией и последующим наложением колостомы и уретерокутанеостомы. После оперативного вмешательства в обоих мочеточниках установлены мочеточниковые стенты для улучшения оттока мочи и профилактики стенозирования. Периодическую замену стентов осуществлял уролог по месту жительства. В ноябре 2020 г. во время планового удаления стентов возникло обильное кровотечение из кутанеосто-мы. Гематурию купировали повторной установкой левого мочеточникового стента. Пациентку обследовали в хирургическом стационаре по месту жительства, на селективной ангиографии признаков экстравазации не выявили, выполнили масляную окклюзию левой мочеточниковой артерии. Проводили гемостатическую и гемотрансфузионную коррекцию с целью восполнения объема циркулирующей крови. На второй день после выписки из стационара возник рецидив массивного кровотечения из кутанеостомы. Пациентку экстренно госпитализировали в хирургический стационар по месту жительства, провели консультацию уролога по поводу гематурии, по жизненным показаниям выполнили левостороннюю нефрэктомию. На 3-й и 6-й дни после операции — повторные эпизоды кровотечения. Провели телемедицинскую консультацию с сосудистым хирургом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 08.01.2021 г. сан-транспортом доставили больную в отделение сердечно-сосудистой хирургии № 2.

На момент поступления состояние гемодинамически стабильное, эпизода кровотечения не было. Моча по уретерокутанеостоме соломенно-желтого цвета. Пульсация на магистральных артериях сохранена. Общий анализ крови: гемоглобин 87,6 г/л, эритроциты 3,1 × 1012/л, гематокрит 33,9 %. Общий

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография – ангиография аортоподвздошного сегмента, 3D-реконструкция Примечание. 1 — гемодинамически незначимое сужение левой общей подвздошной артерии.

анализ мочи: эритроциты 75 × 106/л, лейкоциты 103 × 106/л.

С целью верификации локализации АМФ выполнили мультиспиральную компьютерную томографию – ангиографию артерий аорто-подвздошного сегмента, по данным которой экстравазации контрастного вещества в брюшном отделе аорты, ее висцеральных ветвях и подвздошных артериях не обнаружили. Выявили гемодинамически незначимое сужение левой общей подвздошной артерии (рис. 1).

Пациентка предоставила результаты мультиспи-ральной компьютерной томографии – ангиографии органов брюшной полости после установки мочеточниковых стентов, по которым левый мочеточник пересекает левую общую подвздошную артерию, вызывая ее сдавление (рис. 2).

Диагноз по результатам обследования — ар-терио-уретеральная фистула между левым мочеточником и левой общей подвздошной артерией. Осложнение — рецидивирующее наружное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Сопутствующий рак шейки матки рT2bNxM0 после комплексной терапии в 2019 г., оперативного лечения в 2020 г. Эвисце-рация органов малого таза по поводу рака шейки матки в 2020 г. Нефрэктомия слева в 2020 г. Коло-стома слева, двухсторонняя уретерокутанеостома.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография – ангиография аортоподвздошного сегмента после установки мочеточниковых стентов: 3D-реконструкция (A); поперечный срез на уровне общих подвздошных артерий (B) Примечание . 1 — левый мочеточниковый стент; 2 — левая общая подвздошная артерия.

Рис. 3. Ангиография аорто-подвздошного сегмента после установки стента

Примечание. 1 — стент-графт LifeStream, имплантированный в левую общую подвздошную артерию.

Поскольку активное кровотечение из АМФ во время обследования отсутствовало, решили основываться на предоставленных результатах муль-тиспиральной компьютерной томографии – ангиографии и на анамнезе заболевания: эпизоды кровотечения были спровоцированы удалением левого мочеточникового стента и купированы его обратной установкой. Мультидисциплинарный консилиум из сердечно-сосудистого хирурга, уролога, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога принял решение об эндоваскулярной установке стент-графта в левую подвздошную артерию в месте ее сдавления левым мочеточником.

Ход операции

После обработки операционного поля под местной анестезией 10,0 мл 0,1% раствора лидокаина выполнили пункцию левой общей бедренной артерии, установили интродьюсер 7F. На ангиографии определили гемодинамически незначимый стеноз левой общей подвздошной артерии на границе верхней и средней третей. В зону дефекта стенки сосуда завели и имплантировали баллонорасширяемый стент-графт LifeStream (Becton, Dickinson and Company, Франклин Лейкс, США) 8 × 58 мм. Выполнили постдилатацию баллонным катетером Mustang (Boston Scientific, Мальборо, США)

7 × 20 мм. Контрольная ангиография показала область стентирования без гемодинамически значимых остаточных стенозов, диссекций, экстраваза-ций (рис. 3). Удалили инструменты из сосудистого русла, ушили пункционное отверстие устройством Angio-Seal (Terumo Medical Corporation, Сомерсет, США), наложили асептическую повязку.

Послеоперационный период протекал без особенностей, болевой синдром, кровотечение и макрогематурия отсутствовали, пульсация на магистральных артериях сохранялась удовлетворительной. Общий анализ крови: гемоглобин 94,2 г/л, эритроциты 3,2 × 1012/л, гематокрит 33,8 %. Общий анализ мочи: эритроциты 0, лейкоциты 34 × 106/л. Пациентку выписали для амбулаторного наблюдения в удовлетворительном состоянии на 3-е сут. после вмешательства.

Обсуждение

Для коррекции АМФ используют хирургические и эндоваскулярные методы. Поскольку у большинства пациентов в анамнезе хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, операция сопряжена с техническими сложностями из-за повторного доступа и высоким риском летального исхода. Имеется информация об эмболизации АМФ спиралью, однако данный метод повышает риск дистальной эмболизации магистральных артерий, что может привести к острой ишемии нижних конечностей [1; 5; 7; 9]. При локализации фистулы на общей или наружной подвздошных артериях эндоваскулярная имплантация стент-графта оптимальна, безопасна и сопряжена с наименьшим риском осложнений [2; 5; 7]. Основные преимущества — малотравматичность и возможность в короткие сроки изолировать патологическое сообщение на момент кровотечения. Недостатком является необходимость назначения антиагрегантной терапии для профилактики тромбоза стент-графта, которая ограничивает применение эндоваскулярного подхода при высоком риске кровотечения [3; 5; 7; 9]. Также у пациентов с хроническим воспалительным процессом в мочевыводящих путях после имплантации стент-графта существует угроза его инфицирования в послеоперационном периоде, что может потребовать профилактического назначения антибиотикоте-рапии в периоперационном периоде [3; 7–9; 11]. Конкретные рекомендации по лечению АМФ отсутствуют, а выбор тактики определяется опытом ангиохирургов, возможностью выполнять как «открытое», так и эндоваскулярное вмешательство [1; 2; 4; 5; 10]. Представленный клинический случай демонстрирует, что для диагностики и определения оптимального и наименее травматичного подхода к лечению артерио-уретеральных фистул необходим мультидисциплинарный подход.

Ограничения

Клинический случай реализован с опорой на опыт эндоваскулярных хирургов и урологов. Отсутствие данных в действующих рекомендациях о лечении данной патологии создавало неопределенность в выборе стратегии. Единственный правильный вариант коррекции дифференцировал мультидисциплинарный консилиум.

Заключение

Установка стент-графта в область АМФ эффективна и безопасна в лечении сложного для курации пациента. При множественных полостных вмешательствах на органах малого таза эта методика коррекции оптимальна. Стратегию лечения данной когорты больных должен определять мультидис-циплинарный консилиум персонифицированно, с учетом всех факторов риска пациента.