Клинический случай: лечение тяжелых множественных травм мягких тканей конечностей

По статистическим данным РФ тяжелые открытые травмы конечностей встречаются у 2-3 пострадавших на 1000 человек взрослого населения. Раны с большой зоной повреждения (обширные раны) приходятся на работоспособный контингент населения в возрасте от 21 до 60 лет, при этом распространенность среди мужчин приближается к 70% [1,4,6]. По данным научных исследований, развитие гнойно-септических инфекций (ГСИ) приходится на 5–7-й день от момента поступления в отделение, а летальность, связанная с инфекционными осложнениями ран, достигает 42% в некоторых хирургических стационарах [9].

В 1976 году R. Gustilo и J. Anderson предложили классификацию, в которой выделили три типа открытых переломов, учитывая размер раны, уровень микробного загрязнения, степень повреждения мягких тканей и характер самого перелома. Од- нако, по мнению ряда авторов в данной классификации в недостаточной степени учитывается характер механизма травмы поврежденного сегмента. Так, R. J. Brumback, A. L. Jones выполнили исследование, в ходе которого проводился опрос 245 врачей ортопедов-травматологов, которым было предложено оценить ряд переломов по классификации R. Gustilo и J. Anderson. Исследование показало высокий уровень вариабельности оценки по данной классификации среди респондентов [13]. В настоящее время в травматологии и ортопедии применяется классификация открытых переломов Ассоциации остеосинтеза (АО) E. Muller et al. (1990, 1996) с учетом тяжести повреждения кожного покрова, мышц и сухожилий, а также сосудов и нервов [8,15,17]. Для оценки состояния мягких тканей и рациональности попыток сохранения поврежденных конечностей исполь-

зуют шкалу оценки тяжести повреждения конечности (MESS) (mangled extremity severity score) no K. Johansen et al [2].

Несмотря на множество современных методов лечения пациентов с различными видами ран, выбор зависит от целого ряда факторов.

Вопрос лечения и профилактики осложнений обширных ран не теряет своей актуальности, несмотря на усовершенствование техники обработки ран и современных возможностей антибио-тикотерапии.

К основным принципам лечения ран относят хирургическую обработку (в т. ч. некрэктомию) с последующим дренированием для эвакуации раневого содержимого, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. В случае тяжелых обширных повреждений мягких тканей благоприятный исход возможен только при раннем радикальном оперативном вмешательстве. Соблюдение этих принципов направлено на укорочение фазы воспаления и способствует раннему переходу к регенеративным процессам.

В настоящее время существует несколько методов закрытия обширных травматических кожных дефектов. К ним относятся различные кожно-пластические операции – эспандерная и краевая дермотензия, пластика местными тканями, полнослойным или свободным расщепленным кожным лоскутом, а также комбинированные техники [5,11,16,18].

При выборе тактики местного лечения необходимо учитывать характер микрофлоры, стадию раневого процесса, а также общее состояние больного. Прогрессом в лечении осложненных ран можно считать применение многокомпонентных мазей, поддерживающих влажную среду в ране для более эффективного заживления [12]. На сегодняшний день существует множество типов перевязочных материалов (атравматичные раневые покрытия, повязки из гидрофибры, гидрогеля, альгината, губчатые повязки и др.), каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Ионы серебра, входящие в состав некоторых повязок, обеспечивают бактерицидные, абсорбирующие и гидратирующие свойства, которые способствуют естественному аутоличе-скому очищению раны и созданию благоприятной среды для ее скорейшего заживления [3,7,9,14].

Одним из методов, используемых в лечении острых и хронических ран, является местное пролонгированное использование отрицательного давления. NPWT-терапия (negative-pressure wound therapy, VAC – vacuum-assisted closure) оказывает положительное влияние на течение всех стадий раневого процесса. Она снимает местную отечность, улучшая локальное кровообращение и лимфообращение, поддерживает влажную среду и эвакуацию экссудата, уменьшает бактериальную обсемененность и стимулирует рост грануляционной ткани. Выполнение перевязок с использованием систем отрицательного давления способствует адаптации трансплантируемого лоскута к поверхности раны и предохраняет его от смещения и отторжения [10].

По мнению Sujata Sarabahi [19], после хирургической обработки обширных ран следует проводить системную антибактериальную терапию, избегая применения препаратов местного действия – вместо них следует применять современные антисептические средства. Наличие таких факторов как повышен- ный риск инфекционных осложнений, контаминирование ран является абсолютным показанием к началу антибактериальной терапии в первые сутки поступления в стационар.

В декабре 2017 года в противошоковую палату отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ им С.П. Боткина бригадой СМП была доставлена женщина 81 года с множественными лоскутообразными рваными и скальпировано-размозженными ранами правых верхней и нижней конечностей в результате ДТП, пациентка была пешеходом и попала под колеса автомобиля (автобус).

Пострадавшая поступила в тяжелом состоянии. Отмечались гипотония, тахикардия и другие признаки шока, а также умеренное кровотечение. В локальном статусе обращало на себя внимание, что начиная с задне-латеральной поверхности правой кисти лоскутообразная рваная и скальпировано-размозженная рана общей площадью 150 см и глубиной 1 см (10,0х15,0х1,0 см), в дне раны сухожилия разгибателей пальцев, по задней поверхности правого предплечья отмечалась отслойка кожи и подкожно-жировой клетчатки с тотальной анестезией по ходу кожного лоскута, по медиальной стороне правого плеча - подкожная гематома размерами 9,0х7,0 см, при этом с сохраненной функцией руки.

От средней трети правого бедра до нижней трети голени по передней поверхности скальпировано-размозженная рана по всей окружности конечности, длиной 54,0 см, дно раны – большеберцовая кость, но пульсация периферических артерий не была нарушена.

При обследовании выявлены: открытый перелом правой малоберцовой кости без смещения отломков, закрытый перелом правого VII ребра без смещения, открытый перелом правой V пястной кости без смещения. По данным клинико-инструментальных обследований повреждения внутренних органов выявлено не было. Установлен диагноз: ТСТ, гиповолемический шок II стадии, сотрясение головного мозга. Рваные скальпиро-вано-размозженные повреждения мягких тканей правой голени, правого коленного сустава, правого бедра. Рваные скаль-пировано-размозженные повреждения мягких тканей правой кисти, правого предплечья, правого локтевого сустава, нижней трети правого плеча. Закрытый перелом головчатого возвышения правой плечевой кости со смещением. Закрытый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости без смещения отломков. Открытый перелом V пястной кости правой кисти без смещения тип IIIB (по классификации Gustilo и Anderson). Открытый перелом верхней трети правой малоберцовой кости без смещения тип IIIB (по классификации Gustilo и Anderson), закрытый перелом правого VII ребра без смещения (рис. 1, 2, 3).

Было принято решение об экстренном оперативном лечении. Травмы пациентки по системе MESS оценивались в 8 баллов, что подразумевает ампутацию травмированных конечностей. Однако учитывая отсутствие тяжелой скелетной травмы было решено попытаться сохранить конечности. Под наркозом выполнено оперативное вмешательство на верхней и нижней конечностях: ревизия раневых дефектов, некрэктомия с удалением нежизнеспособных мягких тканей. Учитывая обширную отслойку кожи на протяжении и потерю сосудистых связей с подлежащи- ми тканями произведено удаление кожи и подкожно-жировой клетчатки (рис. 4, 5).

Рис. 1. Объем повреждений верхней и нижней конечностей

Рис. 4. Нижняя конечность, очищенная от нежизнеспособных мягких тканей

Рис. 2. Удаление отслоенного кожного лоскута нижней конечности

Рис. 5. Верхняя конечность, очищенная от нежизнеспособных мягких тканей

Рис. 3. Удаление отслоенного кожного лоскута верхней конечности

С верхней и нижней конечности взяты полнослойные кожные трансплантаты общим размером до 4500 см2 и площадью до 25% от поверхности тела. Трансплантат очищен от ПЖК, перфорирован и возвращен на подготовленные раневые дефекты верхней и нижней конечностей и фиксирован узловыми швами (рис. 6, 7), с дополнительной фиксацией эластичными компрессионными бинтами.

В послеоперационном периоде больная наблюдалась в отделении реанимации и интенсивной терапии 9 суток. Проведены трансфузии эритроцитарной взвеси с общим объемом до 3,3 л. Респираторная поддержка оказывалась первые несколько суток в объеме искусственной вентиляции легких. С первых часов поступления в стационар начата антибактериальная терапия широкого спектра действия, включающая в себя комбинацию препаратов из групп фторхинолонов II поколения и цефалоспоринов I поколения, на последующие семь суток данная комбинация была дополнена карбапенемами и трициклическими гликопептидами. После получения результатов на чувствительность антибиотиков схема антибактериальной терапии была изменена на сочетание карбапенемов, оксазолидов, аминогликозидов и противогрибковых препаратов и продолжалась на протяжении всего нахождения в стационаре.

Рис. 6. Очищенный от ПЖК, перфорированный трансплантат нижней конечности

Рис. 7. Очищенный от ПЖК, перфорированный трансплантат верхней конечности

Через трое суток нахождения в стационаре в отделении реанимации было начато лечение ран отрицательным давлением (N.P.W.T), наложены VAC-повязки на правую верхнюю конечность от верхней трети плеча до кончиков пальцев и на правую нижнюю конечность от средней трети бедра до кончиков пальцев (рис. 8).

VAC-система функционировала шесть суток, количество серозно-гнойного отделяемого составило около 1500-2000 мл. На фоне проводимой терапии отмечалось отсутствие серьезных некрозов трансплантата.

Через десять суток после поступления в стационар пациентка была переведена в отделение гнойной травматологии больницы им С.П. Боткина.

Рис. 8. VAC-повязки

В отделении гнойной травматологии проводилось лечение поврежденных сегментов согласно современным алгоритмам терапии влажной средой. На начало третьей недели 90% трансплантата прижилось (рис. 9, 10).

Рис. 9. Состояние трансплантата верхней конечности через три недели после аутодермопластики

Рис. 10. Состояние трансплантата нижней конечности через три недели после аутодермопластики

Пациентка активизирована. Выписана в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно проводились перевязки согласно стадиям раневого процесса и через три недели на оставшихся раневых дефектах сформировались розовые рубцы (рис. 11, 12).

Рис. 11. Состояние трансплантата нижней конечности через шесть недель после аутодермопластики

Рис. 12. Состояние трансплантата верхней конечности через шесть недель после аутодермопластики

За время лечения особое внимание уделялось ЛФК с целью профилактики контрактур, учитывая околосуставные повреждения. При осмотре через шесть месяцев хорошее состояние трансплантатов, в местах повреждения контрактур нет (рис. 13, 14, 15, 16).

Рис. 13. Верхняя конечность спустя 6 месяцев после травмы

Рис. 14. Верхняя конечность спустя 6 месяцев после травмы

Рис. 15. Нижняя конечность спустя 6 месяцев после травмы

Рис. 16. Нижняя конечность спустя 6 месяцев после травмы

Вывод

Выбранная тактика лечения, решительные действия хирургов и подобранная комбинация антибактериальных препаратов позволили избежать ампутации конечностей и предупредить гнойно-септические осложнения. Таким образом, предложенный нами вариант лечения можно считать методом выбора при тяжелых травмах мягких тканей.