Клиническое мышление и альтруистическое поведение врача: проблема взаимосвязи

Клиническое мышление играет решающую роль в оказании медицинской помощи. При этом существование давнего спора о том, что является первостепенным в деятельности врача: профессионализм (с которым чаще всего и связывают клиническое мышление) или проявление личностного отношения (сочувствия и сострадания) к пациенту, говорит о том, что клиническое мышление и эмпатия вместе со способностью к реализации альтруистических форм взаимодействия рассматриваются как явления разнопорядковые. Данное противопоставление усиливается и риторикой проблемы профессионального выгорания в медицине [2], и возрастанием роли инструментальных способов диагностики и лечения, которые не требуют и делают «ненужным атрибутом» проявление эмпатии в процессе взаимодействия врача и пациента. Однако вопрос о связи эмпатии и феномена клинического мышления, включая проблему альтруизма в медицине как необходимой составляющей медицинской помощи и профессионализма самого врача, требует внимательного рассмотрения в условиях технизации и дегуманизации процесса оказания медицинской помощи.

Известный нейрохирург Л.Б. Лихтерман определяет клиническое мышление врача как «способность охватить, проанализировать и синтезировать все данные о больном, полученные различными путями, при одновременном сравнении с ранее встречавшимися наблюдениями, книжными знаниями и интуицией (опытом) для установления индивидуального диагноза, прогноза и тактики лечения» [3, с. 2]. Признавая важность «инструментальных методик», без которых сегодня трудно представить медицину, автор заостряет внимание на том, что «клиника всегда имеет дело с неповторимой индивидуальной патологией целостного организма, с особенностями его компенсаторных процессов», где именно клиническое мышление позволяет осуществить выбор эффективной и одновременно индивидуальной «тактики лечения и при бесспорном диагнозе… Соотношение патернализма и партнерства при этом должно быть индивидуально соразмерно, и никакой аппарат не способен заменить клинициста». Данное замечание позволяет говорить о связи клинического мышления не только с «диагностическими технологиями», но и с «врачебной эмпатией».

Клиническое мышление включает в себя развитую интуицию и «воссоздающее воображение», что позволяет представить патологический процесс в его целостности и достигнуть «пол- ноты индивидуального диагноза». В то же время клиническое мышление проявляется в способности устанавливать психологический контакт и доверительные отношения с пациентом «в диагностическом процессе», что оказывается важным не только для его успешного завершения, но и для веры пациента в выздоровление. (Этот аспект медицинской помощи был и остается не менее значимым по замечанию хирурга В.Ф. Войно-Ясенецкого, известного отечественного хирурга-онколога Н.Н. Петрова, можно согласиться с позицией американского кардиолога Б. Лауна, Л.Б. Лихтермана, К. Дернера.) Именно поэтому М.Ю. Ахмеджанов говорит о «трех китах», «делающих клиническое мышление тем, чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут»: логика, интуиция, эмпатия [4, с. 4].

Эмпатия – это способность воспринимать и понимать, что чувствует другой, «иметь чувствительность к человеку вообще». Именно такого рода чувствительность позволяет врачу избрать «адекватную тактику лечения», что требует умения соизмерять «все параметры диагноза и прогноза с качеством жизни пациента, его профессией, семейным и социальным положением, личностными и всеми другими факторами» [5]. Благодаря эмпатии можно избежать «избыточного лечения», ускорить процедуру постановки диагноза, аккуратно осуществлять медицинские манипуляции и проявлять деликатность в общении с пациентом, что позволяет исключить возникновение различного рода ятрогений. Традиционное для патерналистской модели отношений врача и пациента обращение к «душе пациента» в этом смысле также связано с эмпатией врача.

Однако следует отметить, что эмпатия является «необходимым, но недостаточным условием для проявления сострадательного мотива на поведенческом уровне» [6, с. 71]. Речь идет о том, что эмпатия благодаря психической функции переноса – «ассоциации, вызывающей или не вызывающей сострадание», проявляется на поведенческом уровне либо через альтруистические формы взаимодействия как «выражение приязни, одобрения, поддержки, готовности к сотрудничеству, помощи», либо через эгоистические формы взаимодействия как «выражение неприязни, осуждения, агрессии, превосходства, принуждения». Если же речь идет о низкой чувствительности, то человек вообще может демонстрировать равнодушие и индифферентность. Согласно выводам исследования И.Г. Лаверычевой, «высоким уровнем эмпатии могут обладать как альтруисты, так и эгоисты» [7, с. 70]. Может показаться, что данное заключение снижает значение и роль эмпатии в отношении клинического мышления. Однако, с нашей точки зрения, можно говорить и о том, что сама клиническая ситуация (предмет клинического мышления) в определенной степени предполагает (но не детерминирует!) «альтруистический перенос» и «альтруистическую ассоциацию». Более того, эмпатия и «альтруистический перенос» есть условия «внутреннего противоядия» абсолютной зависимости врача от технологий при постановке диагноза. Почему?

Для клинического мышления важной оказывается способность врача к целостному восприятию пациента, что предполагает межличностное общение и готовность к сотрудничеству через проявление заботы (конкретного действия, поступка) об общем благе – здоровье и жизни отдельного пациента. В сочинениях Гиппократа «хорошими врачами» названы те, «которые создают для себя заботу из страданий других людей» [8, с. 45]. Этимологический анализ значения слова «забота» подводит К. Дернера к важному выводу относительно специфики и сути медицинской помощи: «Другой, находящийся в беде, появляется на моем пути и заставляет меня… сделать себе вызов, предъявить себе требование в виде заботы о его заботе, которую я принимаю на себя, разделяю с ним, делаю нашей общей заботой, отдаю себя в его распоряжение, вступаюсь за него, притом заботливо и тщательно» [9, с. 46].

Клиническое мышление обусловлено контекстом заботы о пациенте: оказанием необходимой медицинской помощи («забота о теле») и необходимостью межличностного общения врача и пациента (забота о личности страждущего). Единство этих двух «предметов» заботы врача делает сострадание в медицине не столько проявлением эмпатии, сколько альтруистическим поступком – действием в ответ на страдания другого. Так, митрополит А. Сурожский, говоря о сострадании в медицине (как проявлении альтруистической формы взаимодействия), подчеркивает, что оно «не есть простая сентиментальность, эмоциональное погружение и растворение в болезни и личности пациента. Речь идет не об инструментальной, но о личностной заботе, связанной с деятельной “ творческой отзывчивостью ” на непосредственное страдание конкретного пациента (курсив наш. – Н. Р., Т. Л.; интересно, что само клиническое мышление именно в силу способности соотносить патологический процесс с особенностями его протекания у конкретного пациента требует определенной степени эвристичности)» [10, с. 69]. Забота (действенное сострадание) – это альтруистическая форма взаимодействия, допускающая и беспокойство, и бескорыстие, и усердие в оказании помощи, и эмоциональное сострадание как естественные требования, отражающие суть медицинской помощи и являющиеся критериями профессиональной пригодности врача (об этом, в частности, говорили Ф.П. Гааз, В.А. Манассеин, И.А. Кассирский, об этом же говорит Е.И. Чазов).

Осуществление заботы есть непосредственная и первостепенная обязанность, долг врача (это отличает данную профессию от других), который может быть осуществлен благодаря клиническому мышлению. В одном из своих писем итальянский врач, известный своей самоотверженностью, бескорыстием, – Джузеппе Москати наставляет своих учеников: «Пусть чувство долга неизменно руководит вами при исполнении миссии, доверенной вам Провидением: думайте о том, что ваши больные прежде всего наделены душой, к которой вы должны найти подход и которую вы должны привести к Богу; подумайте и о том, что на вас возлагается долг любви к учению, потому что только так вы можете выполнить свою великую задачу – помогать людям в несчастье. Наука и вера!» (письмо от 16 июля 1926 г.).

Одновременная забота о теле и душе предполагает, что внимание и сочувствие должны сочетаться у врача с настойчивостью, строгостью, точностью, аккуратностью (даже скрупулезностью). Это означает, что традиционный патерналистский идеал врача – это врач, который использует профессиональные знания, навыки и умения, сочетая их со способностью сопереживания, сочувствия и сострадания пациенту. Патернализм, понятый в связи с альтруизмом, оказывается изначальной личностной установкой врача, предполагающей особый склад характера, особый тип личности , который обозначен уже в названии самого принципа – pater (лат. ‘отец’). Речь всегда идет о готовности к отцовству , которое характеризуется (в контексте оказания медицинской помощи) такой основной чертой, как служение и ответственность за тех, кто поручен тебе, кто нуждается в тебе, кто зависит от тебя.

Готовность отвечать на страдания другого, осуществляя деятельную заботу о нем, связана как с «пониманием смысла и необходимости альтруистического поступка», так и с определенными индивидуально-типологическими свойствами личности (как условие самого события выбора). Личностные свойства, выявленные в ряде исследований [11], проясняют саму возможность, а также характер выбранной формы взаимодействия (в нашем случае речь идет о личностном портрете врача и его выборе альтруистической формы взаимодействия с пациентом). Выбор альтруистической позиции оказался связан с волевыми свойствами, пластичностью личности, гибкостью в суждениях, смелостью, добросовестностью, степенью развития внутреннего диалога, употреблением местоимения «ты» по отношению к другому. Особое значение имеет эмоциональная сфера: альтруистическая стратегия обусловлена чувством доверия, эмоционального принятия другого «внутрь себя», а эгоистическая – чувством обособленности, отделения от другого и недоверия к нему [12, с. 38]. Альтруист – это человек с внутренним локусом контроля, воспринимающий себя в качестве активного субъекта действия [13, с. 73]. Если речь идет главным образом об устойчивых личностных свойствах и их совокупности, определяющей когнитивную, эмоционально-волевую и мотивационную сферу, то можно говорить о так называемом портрете личности.

Отдельного внимания заслуживает вопрос о когнитивной сфере, поскольку клиническое мышление основано на когнитивных способностях личности. Что здесь отличает «альтруиста» от «эгоиста»? Если в основе принятия решения «альтруистом» лежат «эффективные фокусирующие алгоритмы решения логико-гностических задач» (что и требуется при диагностировании заболевания и реализации так называемого «индивидуального подхода в лечении»), то «эгоист» использует «сканирующие (переборные) алгоритмы принятия решений» [14, с. 125], что в клинической практике не может быть определяющим.

Итак, портрет личности альтруиста характеризуется такими личностными чертами, как эмоциональная устойчивость, развитые эмпатические способности, отзывчивость, трудолюбие, дружелюбие, преобладанием стратегий сотрудничества и компромисса на поведенческом уровне [15].

Портрет личности эгоиста включает такие черты, как повышенная тревожность, эргонапряженность, излишняя подозрительность, агрессивность, конфликтность, завистливость, цинизм, проявляющиеся в преобладании стратегии поведения «соперничество» [16]. При этом, как утверждает Л.Н. Антилогова, активностью и целеустремленностью могут обладать и те и другие [17, с. 41].

Если личность врача имеет сходство с портретом личности эгоиста, то в процессе оказания медицинской помощи предпочтение будет скорее всего отдано «технизму», что может привести к искажению подлинной сути клинического мышления.

Сегодня при формировании мышления врача больше внимания уделяется приобретению клинических умений и навыков, в то время как существует потребность в актуализации и поощрении проявлений эмпатии у студентов-медиков, в том числе через обращение к личностным примерам «самоотверженного служения» в истории медицины.

Ссылки и примечания:

• 1.    Работа выполнена при финансовой поддержке РГНФ «Категориальная оппозиция “альтруизм – эгоизм” в моральнонравственном дискурсе современности» № 15-03-00710.

• 2.    См.: Поддубная Т.В. Проблематика эмпатии в исследованиях психологических аспектов профессиональной медицинской деятельности // Консультативная психология и психотерапия. 2015. № 2. С. 9–14 ; Силуянова И.В. Что «выгорает» в «синдроме выгорания»? // Медицинский вестник. 2011. № 34.

• 3.  Лихтерман Л.Б. О клиническом мышлении // Медицинская газета. 2000. № 41. 2 июня.

• 4.   См.: Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1981. № 5. С. 3–8.

• 5.    Лихтерман Л.Б. Указ. соч.

• 6.    Лаверычева И.Г. Влияние эмпатии на проявления альтруизма и эгоизма // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. 2013. № 160. С. 65–74.

• 7.   Там же. С. 70.

• 8.    Дернер К. Хороший врач. Учебник основной позиции врача. М., 2006.

• 9.   Там же. С. 46.

• 10.    Лаверычева И.Г. Указ. соч. С. 69.

• 11.    См.: Антилогова Л.Н. Альтруизм и его роль в профессиональной деятельности социального работника // Социальная работа в Сибири : сб. науч. тр. Кемерово, 2004. С. 35–45 ; Березина Т.Н. Альтруистическое поведение, успех в жизни: факторы, влияющие на их взаимосвязь // Психология и психотехника. 2011. № 3. С. 67–76 ; Джус К.Я. Характеристика альтруистического поведения личности // Вестник Кемеровского государственного университета. 2005. № 2 (22). С. 68–75 ; Додонов Б.И. Эмоциональные отношения, направленность и корреспондирующие свойства личности // Вопросы философии. 1974. № 6. С. 3–10.

• 12.     Антилогова Л.Н. Указ. соч. С. 38.

• 13.    Джус К.Я. Указ. соч. С. 73.

• 14.    Гидлевский А.В. Синергетика интеллектуальных систем. Омск, 2004.

• 15.    Антилогова Л.Н. Указ. соч. ; Березина Т.Н. Указ. соч. ; Джус К.Я. Указ. соч.

• 16.    Муздыбаев К. Анатомия эгоизма [Электронный ресурс]. URL: http://vivovoco.astronet.ru/VV/MISC/5/EGO.HTM (дата обращения: 13.01.2016).

• 17.    Антилогова Л.Н. Указ. соч. С. 41.