Клиническое наблюдение хирургического лечения рака почки с опухолевым внутрипредсердным тромбом нижней полой вены и солитарным метастазом печени

Введение. Распространенность рака почки (РП) в Российской федерации с 2011 по 2015 гг. выросла с 78,5 до 102,7 на 100.000 населения [1]. РП в структуре злокачественных новообразований в России составляет 4,5% у мужчин и 3,1% у женщин [2]. Почечно-клеточный РП отличается способностью к венозной инвазии с распространением в виде опухолевого тромба по просвету почечной и нижней полой вены (НПВ), вплоть до правых отделов сердца [3, 4]. По данным Skiba R. et al (2016) частота почечно-клеточного рака с опухолевым тромбом может достигать 30% случаев [5]. Хирургическое лечение данной категории больных является единственным результативным методом лечения. Несмотря на достигнутый прогресс в результатах такой хирургии в последние годы, методики удаления тромбов, особенно наддиафрагмальных, сопряжены с высокой частотой осложнений и летальностью [6]. Нами проанализирован случай хирур- гического лечения пациента данной категории с солитарным метастазом печени.

Клинический случай. Пациентка З., 57 лет госпитализирована в урологическое отделение РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России в ноябре 2015 г. с жалобами на дискомфорт в правой поясничной области, в правом подреберье в течение 3 месяцев. При общесоматическом обследовании выявлено наличие гипертонической болезни II ст., 2 ст., риск 3. Лабораторные показатели без клинически значимых изменений (Hb – 120 г/л, Эритроциты – 4,0 х 10¹²/л). При УЗИ – в среднем сегменте правой почки неоднородное образование с нечетким контуром 86 х 62 мм, без ретенционных изменений верхних мочевых путей. В левой доле печени субкапсулярное, гетерогенное, изоэхогенное образование, с ровными четкими контурами, размером 46х60 мм, с единичными участками пониженной эхогенности, с перинодулярным кровотоком.

При МРТ: в S1 печени (хвостатая доля) определяется округлое очаговое образование до 47 мм в диаметре, гетерогенное, гиподенсивное в Т1, при усилении накапливает контрастное вещество гетерогенно, от периферии к центру, без четких контуров. В среднем и нижнем сегментах правой почки определяется объемное образование размерами 77х47х54 мм, гетерогенно накапливающее контраст при внутривенном усилении, без признаков лимфаденопатии. Спиральная компьютерная томография легких, головного мозга, визуализируемых костных структур без особенностей. В среднем и нижнем сегментах правой почки многоузловое опухолевое образование 9,0х6,6 см с неоднородной структурой, накапливающее контраст при болюсном усилении. В хвостатой доле печени (S1) солитарный метастатический очаг до 3,3 см. Забрюшинные и внутригрудные лимфоузлы не увеличены (рис. 1).

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография

При ультразвуковом триплексном сканировании нижней полой вены и эхокардиоско-пии на аппарате экспертного класса ALOKA PROSOUND ALPHA 7 выявляется наличие опухолевого тромба нижней полой вены с распространением в полость правого предсердия в виде подвижной, гиперэхогенной линейной тени, максимальными размерами 10х35 мм в поперечном измерении на уровне почечной вены. В правом предсердии, печеночном сегменте НПВ тромб флотирует, за исключением проекции устья правой почечной вены.

На основании проведенного обследования установлен клинический диагноз: Опухоль правой почки cT3cN0M1 (hepar) с флотирующим наддиафрагмальным внутрипредсерд-ным опухолевым тромбом нижней полой вены и солитарным метастазом S1 печени (хвостатой доли).

Больная оперирована бригадой в составе уролога, сосудистого хирурга и абдоминального хирурга, в условиях комбинированной эпиду- ральной анестезии и эндотрахеального наркоза. Вариантом доступа, с учетом потенциальной необходимости быстрой мобилизации интра-перикардиальной НПВ, правого предсердия и последующего выполнения лобэктомии метастатически пораженной хвостатой доли печени (в варианте типичной или атипичной резекции), выбран подреберный разрез по шеврону. Операция начиналась с мобилизации восходящей, поперечной ободочной, двенадцатиперстной кишок и доступа к магистральным сосудам. Далее мобилизована почка с паранефрием и надпочечником, перевязана почечная артерия (до тромбэктомии), произведена расширенная забрюшинная лимфодиссекция и циркулярная мобилизация тромбированной НПВ с перевязкой впадающих в нее коллатералей, с пережатием турникетами НПВ ниже тромба, контралатеральной почечной вены и гепатодуоденальной связки (рис. 2).

Рис. 2. Доступ в забрюшинное пространство справа

Подтвержденное интраоперационно наличие флотирующего тромба IV уровня позволило избежать дополнительной мобилизации печени и выполнить низведение верхнего сегмента опухолевого тромба в нижележащие отделы НПВ в ходе выполненной каватомии. На этом этапе осуществлялся мануальный контроль ретроградного кровотечения из проксимального отдела НПВ. После низведения тромба и остановки ретроградного кровотока проксимальным турникетом, в условиях «сухой» кавотомной ревизии внутренней поверхности НПВ выполнено дополнительное иссечение резидуальных опухолевых очагов перифокально от устья правой почечной вены в пределах здоровых тканей (рис. 3, 4).

Рис. 3. Вид после удаления макропрепарата и ушивания каватомного разреза НПВ

Рис. 4. Удаленная в пределах фасции Герота правая почка с опухолью и внутрипредсердным опухолевым тромбом

В ходе выполненного этапа операции, для обеспечения широкого доступа к I сегменту печени были пересечены круглая и серповидная связки печени, затем рассечены левая треугольная, венечная связки, печеночно-желудочная связка. После отведения левой доли печени визуализирована передняя поверхность хвостатой доли. При этом метастатический очаг визуально и пальпаторно не определялся, хвостатая доля оказалась увеличенной до 8,0 х5,0 см (при норме 6,0-7,0х1,5-20 см) (рис. 5).

Рис. 5. I сегмент печени (хвостатая доля)

Адекватность доступа и хорошая визуализация дополнительно обеспечивались использованием современного рамного ранорас-ширителя с фокальным модулируемым световолоконным осветителем. Выполненное интраоперационным датчиком ультразвуковое исследование позво-

Рис. 6. Интраоперационное УЗИ сканирование метастатического очага в I сегменте печени (хвостатой доле)

лило надежно подтвердить наличие и определить локализацию метастатического узла, исключить дополнительные метастатические очаги (рис. 6).

Далее пересечена связка полой вены, соединяющая каудальную долю с VII сегментом печени, осуществлен доступ к печеночным венам, по которым осуществляется отток крови от I сегмента печени непосредственно в нижнюю полую вену. Мобилизован левый край хвостатой доли с клипированием вен, дренирующих долю в нижнюю полую вену. Аналогично мобилизован правый край хвостатой доли. Обеспеченная таким образом мобильность резецируемого сегмента позволила поэтапно лигировать и пересечь с помощью ультразвукового диссектора мелкие ветви от левой и правой портальных вен и печеночной артерии. С помощью того же инструмента выполнена паренхиматозная диссекция и отделение хвостатой доли от правой. Гемостаз выполнен аргоноплазменной коагуляцией (рис. 7.).

Рис. 7. Аргоноплазменная коагуляция после резекции I сегмента печени (хвостатой доли)

Окончательный контроль гемостаза достигнут применением гемостатического материала Surgicel. Продолжительность операции – 270

мин. Интраоперационная кровопотеря – 1000 мл, восполнена интраоперационно реперфузией с использованием аппарата Cell-Saver.

Морфологически верифицировано наличие хромофобного почечно-клеточного рака почки, хромофобного почечно-клеточного метастаза I сегмента печени с совпадением клинической и патологической стадий (рис. 8).

Рис. 8. Резецированный I сегмент печени, содержащий метастаз хромофобного почечно-клеточного рака

При мониторинге пациентки в течение 9 мес. рецидива заболевания не выявлено.

Обсуждение. Для рака почки характерно распространение опухоли по почечной вене в нижнюю полую вену, в виде опухолевого тромба. Хирургическое удаление протяженного опухолевого тромба из нижней полой вены ассоциируется с высоким риском послеоперационных осложнений и смертностью. В недавнем прошлом операционная смертность варьировала от 1,4 до 13%, а общая частота послеоперационных осложнений достигала 30-60% [7]. Среди причин интраоперационной летальности преобладали фрагментация тромба с эмболией легочной артерии опухолевыми массами, массивное кровотечение, острая сердечная недостаточность. Благодаря накопленному хирургическому опыту, на сегодняшний день активная хирургическая тактика является вариантом выбора для пациентов с опухолевым тромбом нижней полой вены [6, 8-10].

Другой характерной особенностью является высокий метастатический потенциал. Метастазы в печень при раке почки диагностируются достаточно редко, не более чем у 2 - 7% случаев, являясь предикторами неблагоприятного прогноза. Ранее считалось, что резекция метастазов неколоректального происхождения ассоциирована с крайне плохой выживаемостью, не более 6 месяцев. Исследования последних лет показано, что 5-летняя выживаемость при резекции печени по поводу метастазов рака почки достигает 30%. Для этих целей все чаще хирурги обращаются к мало- инвазивным методикам, таким как радиочастотная абляция. Однако ее преимущества на сегодняшний день не доказаны [11, 12].

Анализ клинического наблюдения. По данным литературы накоплен немалый клинический опыт в хирургическом лечении метахронных метастазов печени при раке почки и опухолевом тромбе нижней полой вены. Значительно меньший опыт представлен по симультанной хирургии синхронных метастазов печени при той же клинической ситуации. Несомненный интерес приведенного клинического наблюдения заключается в анализе хирургического подхода при раке почки и наличии флотирующего наддиафрагмального внутрипредсерд-ного опухолевого тромба нижней полой вены (IV уровень), с симультанной резекцией I сегмента печени, содержащей солитарный метастаз. Подобные наблюдения, в доступной нам литературе, являются немногочисленными. По этой причине на сегодняшний день нет статистически обоснованных данных о преимуществах в выживании пациентов данной категории при агрессивной хирургической тактике. Безусловно, для проведения подобного анализа необходимо многоцентровое накопление подобного клинического материала.

Выводы. Представленное клиническое наблюдение наглядно подтверждает, что успешное выполнение тромбэктомии у больных с протяженными опухолевыми тромбами при раке почки и симультанной резекцией доли печени с солитарным метастазом возможно только при надежно скоординированной работе разнопрофильных, высокопрофессиональных специалистов в составе хирургической и анестезиологической бригад. Вместе с тем, крайне важным является адекватное лабораторное, диагностическое, лекарственное и технологическое обеспечение подобных операций высокого риска, с использованием современных хирургических энергий, реперфузионных аппаратов, гемостатических материалов, интраоперационных ультразвуковых сканеров, хирургических технологий, ранорасширителей и др. в условиях многопрофильной больницы.

В этой связи мы поддерживаем мнение экспертов о том, что хирургическое лечение столь сложной категории больных должно осуществляться только в специализированных клиниках, обладающих соответствующим хирургическим и анестезиолого-реанимационным потенциалом [6].