Клиническое наблюдение клеточной лимфомы тонкой кишки

Злокачественные опухоли тонкой кишки – довольно редкая патология. Из них аденокарциномы составляют около 40%, карциноиды – 30%, лимфомы – 20%, на саркомы и метастазы из других органов приходится 10%. [2, 3, 4]. Нередко злокачественные новообразования тонкой кишки возникают на фоне болезни Крона, целиакии и других хронических заболеваний. Согласно современной классификации различают: В-клеточную, Т-клеточную лимфомы, лимфома Ходжкина [1, 3, 4]. А методом иммунофенотипирования выделяют более 30 подвидов лимфом.

На практике В- и Т-клеточные лимфомы встречаются крайне редко и почти не описаны в литературе. Эти лимфомы локализуется чаще в подвздошной кишке и в илеоцекальной области или имеют первично множественную локализацию в тонкой и толстой кишке. В своем развитии опухоль может изъязвляться, разрастаться, образуя полиповидные образования [4, 7]. При диффузном росте, который свойствен большинству неходжкинских лимфом, происходит инфильтрация стенки кишки бластными лимфоцитами. При вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинных лимфатических узлов нарушается лимфообращение и развивается синдром экссудативной энтеропатии [1, 2, 8]. Особенностью ее в этих случаях является выраженная гипопротеинемия, которую не удается купировать интенсивной парентеральной терапией [2].

У большей части больных с лимфомой тонкой кишки во время операции выявляют отдаленные метастазы [1]. Есть наблюдение, что при опухолях размером менее 2 см отдаленные метастазы обнаруживаются только в 2%, а при размерах более 2 см – в 80–90% случаев. А потому, пятилетняя выживаемость после радикального лечения не превышает 25% [3, 4, 7, 8].

При локальной форме лимфомы прогноз более благоприятный [3, 4, 7, 8]. Приводим собственное наблюдение с благоприятным исходом.

Клиническое наблюдение

Пациент Р., 50 лет, и/б № 2213, госпитализирован в хирургическое отделение городской клинической больницы №1 г. Чита 10.10.08 с жалобами на острые боли в эпигастральной области, слабость, недомогание, тошноту в течение 3 дней. Однократно до поступления в стационар была рвота. Накануне принимал жирную пищу. Объективный осмотр был затруднен в связи с ожирением пациента III степени. ИМТ – 46,2 кг/м2. При пальпации умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительны симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга. Обзорная рентгенограмма живота не информативна ввиду выраженной подкожно-жировой клетчатки. Предварительный диагноз – острый панкреатит, распространенный ферментативный перитонит.

Для уточнения диагноза выполнена диагностическая лапароскопия через 2,5 ч после поступления в стационар. Обнаружены признаки распространенного гнойно-фибринозного перитонита. Диагноз острого панкреатита не подтвержден. После предоперационной инфузионной подготовки под эн-дотрахеальным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости мутный с примесью желчи экссудат, на петлях тонкой кишки и большом сальнике налет фибрина. При ревизии тонкой кишки на расстоянии 1 метра от дуоденоеюнального перехода выявлена опухоль размерами 7x7x9 см, неправильной формы, с бугристой поверхностью, хрящевой плотности. В области опухоли тонкая кишка деформирована и непроходима (рис. 1). В центре новообразования - перфорационное отверстие 0,2x0,2 см с подтеканием тонкокишечного содержимого. Интраоперационный диагноз: Аде-

Рис. 1. Интраоперационная фотография опухоли противобрыжеечного края тонкой кишки с обтурацией просвета и перфорацией

нокарцинома тонкой кишки. Т4NхM0. Перфорация опухоли. Обтурационная тонкокишечная непроходимость. Распространенный гнойно-фибринозный перитонит.

Коллегиально решено выполнить резекцию пораженного участка тонкой кишки в пределах здоровых тканей с клиновидным иссечением брыжейки, с последующим наложением анастамоза «бок в бок». Выполнена назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости.

По данным литературы, подобная тактика применяется большинством авторов, занимающихся оперативным лечением лимфом. Яхнина Е.И., Асцатуров И. А., Аль-Ради Л. С [4] провели около 70 подобных резекций по поводу лимфомы тонкой кишки с пятилетним сроком выживаемости – 25%.

В послеоперационном периоде у пациента на протяжении 4 суток сохранялся парез кишечника. Подобное послеоперационное течение с длительным парезом кишечника описано в литературе, что связывают с давностью патологического процесса и декомпенсацией сократительной способности пораженного участка кишки [2]. Значительную роль играет и операционная травма. Интестинальный зонд удален на 4 сутки, по мере восстановления перистальтики кишки.

Других осложнений в послеоперационном периоде у данного пациента не наблюдалось. Гистологически и иммуногистохимически установлена В-клеточная лимфома. Для уточнения диагноза препарат направлен на иммуногистохимическое исследование. Заключение: В-клеточная лимфома (рис. 2, 3).

Пациент на 14 сутки в удовлетворительном состоянии переведен в химиотерапевтическое отделение онкодиспансера для дальнейшего лечения. Осмотрен через один год после комбинированного лечения. Жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное.

Заключение

Ретроспективно анализируя данное клиническое наблюдение и системно наблюдая пациента в отдаленном послеоперационном периоде, установлено наличие первых симптомов

Рис. 2. Диффузный рост лимфомы в Рис. 3. Прорастание лимфомы в слизистой тонкой кишки (окраска серозный слой тонкой кишки, видны гематоксилин и эозин, x200)     остатки желез (окраска гематоксилин и эозин, x200)

заболевания задолго до госпитализации и амбулаторного (консервативного) лечения пациента. Это указывает на недостаточную онкологическую настороженность врачей амбулатор- ного звена относительно опухолей тонкой кишки, отсутствие специфической клинической симптоматики при данном заболевании, затрудняющей диагностику, длительном его течении, манифестацией которого могут быть тяжелые осложнения в виде обтурационной кишечной непроходимости, перфорации тонкой кишки и перитонита. Именно поэтому все пациенты с жалобами даже на самые незначительные боли и дискомфорт в животе должны быть обследованы для своевременного выявления заболеваний, требующих хирургического лечения. Однако даже при осложненной форме лимфомы тонкой кишки, при условии отсутствия метастазов возможно комбинированное лечение с благоприятным исходом.