Клиническое наблюдение пациентки с диагнозом «болезнь Крона» в период беременности

2;12(4).

Воспалительные заболева

Izhevsk нозом «бол

Здоровье. 20

is s, old with eks). The iagnosed wit ). https://doi.

, pregnancy, clinical case.

cy preparati

H CR

EASE DURING PREGNANCY

tion of Crohn's disease during pregnancy. Although activity of the disease determines the occurrence of ssary, especially when the disease is in remission.

(ВЗК), к которым относятс лезнь Крона, представляю

кишечника й колит и бо-

обой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии. По уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают другим гастро-болеваниям, а по тяжести

энтерологическим з течения, частоте ос

ий и летальности они

во всем мире занимают одно из ведущих мест среди болезней желудочно-кишечного тракта [1].

Этиологический фактор воспалительных заболеваний кишечника не установлен: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретен-

ного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды [2].

Болезнь Крона (БК) – хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений [2]. Наибольшая частота распространения поражения при БК приходится на подвздошную и ободочную кишки [3]. Согласно зарубежным данным, заболеваемость БК составляет от 0,3 до 20,2 на 100 000 человек, распространенность достигает 322 на 100 000 человек [4].

Данные о распространенности БК в Российской Федерации ограничены. Распространенность БК выше в Северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность БК в Азии ни-

Считает себя больной с детства (с 2 лет), когда появились боли в животе. Лечилась у педиатра с диагнозом: дисбиоз. Далее перешла под наблюдение терапевта с диагнозом: синдром раз-

же, однако увеличивается. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60–70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин [2].

Имеется большое число публикаций, предметом обсуждения которых является анализ течения беременности, внутриутробные патологии плода и методы родоразрешения у беременных с болезнью Крона. Бесспорным является вопрос о планировании беременности, которую необходимо осуществлять в период ремиссии основного заболевания, поскольку на фоне обострения болезни резко возрастает вероятность неблагоприятных исходов беременности [5].

Каждый случай беременности, осложненный вышеупомянутой патологией, требует продолжения медикаментозной терапии в течение всего периода гестации и тщательного наблюдения группы специалистов.

драженного кишечника, вторичный дисбиоз. В мае

2012 г. Обрат

на консультацию к гастроэн-

терологу в связи с непроходящими болями в животе. В октябре 2014 г. Была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР», выставлен диагноз: хронический

колит

раги ниев

неуточненной этиологии.

о колоноскопии (07.10.2014): острый гемор-еский эрозивный процесс в области бауги-й заслонки, не исключается болезнь Крона.

ри повторном стационарном лечении прове-колоноскопия (07.04.2015), по результатам ой выставлен диагноз: болезнь Крона, стадия

Цель исследования: провести ан нического наблюдения пациентки с болезнь Крона в форме терминально

иагнозом: о илеита,

среднетяжелая форма, хроническое течение, клиническая ремиссия (Индекс Беста 95 баллов), осложненная гормональной резистентностью, лимфаденопатией корня брыжейки тонкой кишки, рубцовой деформацией баугиниевой заслонки со стенозированием, хронической железодефицитной анемией I степени.

изъязвлений, с поражением баугиниевой заслонки. Стеноз баугиниевой заслонки (рис. 1). Эффекта от гормональной терапии не было. При колоноскопии в ФГБУ НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих Минздрава России от января 2016 г. – терминальный илеит, фаза язв. Там, на стационарном лечении, было рекомендовано начать биологическую терапию препаратом цертолизумаб пэгол, на фоне лечения умеренная положительная динамика. Последующее введение препарата цертолизумаб пэгол 400 мг п/к 1 раз в 4 недели. Получала препарат 1,5 года, проводилось лечение на фоне беременности.

Материал и методы

Был проведен анализ клинического наблюдения пациентки, находившейся на лечении в гастроэнтерологическом отделении БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» города Ижевска.

Клиническое

людение

Пациентка З., 31 год, поступила в гастроэнтерологическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» в

Рисунок 1. Стенка тонкой кишки, баугиниева заслонка. Отек, диффузная инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами

Figure 1. Small intestine wall, Bauginia barrier. Edema, diffuse infiltration with lymphocytes, histiocytes

плановом порядке 2 марта 2021 года с жалобами на периодическое повышение температуры тела до 37,3 °С по вечерам 1–2 раза в неделю, незначительные периодические боли в животе, отрыжку возду-

хом после еды, эпизодическое вздутие живота.

В 29 недель выявлена внутриутробная гипоксия и гибель плода. После этого биологическую терапию не получала. Колоноскопия (21.11.2018): хроническая язва баугиниевой заслонки, осложненная стенозом. Долихосигма. Индекс Беста 219 баллов.

Учитывая положительную клиническую симптоматику (улучшение общего самочувствия, прибавка в массе тела), результаты эндоскопии, принято решение продолжить терапию препаратом цертолизумаб пэгол 400 мг и параллельно препаратом азатиоприна 100 мг в сутки. Колоноскопия (09.04.2020): в воспалительный процесс вовлечена восходящая часть ободочной кишки, сохраняются изъязвления в области баугиниевой заслонки со стенозом, формирующийся свищ терминальной части подвздошной кишки. При ирригоскопии (12.11.2020) выявлена недостаточность баугиниевой заслонки. Энтерит.

Констатируется клиническая ремиссия фоне сохраняющейся активности эндоскоп ской картины. Последнее введение цертоли пегол 400 мг (28.01.2021). Прием азати

бодной жидкости у купола слепой кишки, объемного образования передней брюшной стенки (рабдомиома? эндометриоз?).

Заключение ирригоскопии (12.11.2020): недо-

статочность Начальные при ного и нисх

Закл

эндоскопичес ражением ба

гиниевой заслонки. Энтерит. аки колита (на уровне попереч-отделов ободочной кишки).

деоколоноскопии (09.04.2020):

признаки болезни Крона с по-гиниевой заслонки, подвздошной

кишки, восходящей кишки в фазе изъязвлений,

рубцовая деформация баугиниевой за-

груб

и со стенозом, внутренний свищ в терми-ой части подвздошной кишки(?).

связи с выставленным диагнозом «болезнь , осложненная гормональной резистентно-пациентке назначена антицитокиновая тера-

прекратила с декабря 2019 г.

При поступлении: состояние уд тельное, сознание ясное. Рост 170 см, 76 кг. ЧДД 17 в мин, ЧСС 76 в мин, рт. ст. Живот мягкий, чувствител подвздошной области, пальпируется (проекция восходящей ободочной

Аллергологический анамнез

аллергия на метронидазол и флоксацин (сыпь, зуд). Аллер у родственников отрицает. С ном учете у гастроэнтеролога

Акушерский анамнез: ме

ный тяж

пия преп дые 4 не

цертолизумаб пегол 400 мг каж-е рекомендовано параллельное

ла мм авой

руация с 14 лет,

беременности – 2, роды – 1 (кесарево сечение –

мертворожденный); сроке 5–6 нед. (2013

Анализ крови (0 мия, содержание э снижение гемоглоби

ершая беременность в

.03.2021): гипохромная ане-

итроцитов

–

4,27 х 10¹²/л,

употребление препаратов азатиоприн 100 мг/сут. постоянно под контролем общего анализа крови 1 раз в 3 месяца (уровень лейкоцитов не ниже л); ребамипид 100 мг 3 раза в день курсами сяца 3–4 раза в год; нифуроксазид 200 мг ла 3 раза в день, 10 дней 2 раза в год;

пробиотики курсами 4 раза в год Bifidobacterium difidum (не менее 500млн КОЕ) по 1 порошку 3 раза в день 14 дней или Enterococccus faecium (не менее 107 КОЕ) + Bifidobacterium longum (не менее 107 КОЕ) по 1–2 капсуле в сутки 10–21 день.

В представленном случае беременность пациентки с болезнью Крона развивалась в период активности заболевания и закончилось соответ-свенно мертворождением (29 недель), несмотря на проводимое лечение и наблюдение у акушер-гинекологов. На данный момент пациентка активно принимает базисную терапию в виде препарата цертолизумаб пегол 400 мг 1 раз в 4 недели подкожно, в связи с чем наблюдается клиническая ремиссия при сохранении минимальной активности при эндоскопическом исследовании.

а

–

108 г/л и железа

–

6,70 мкмоль/л, повышение С-реактивного белка – 10,72 мг/л.

Общий анализ мочи (02.03.2021): без патологий.

Анализ кала (02.03.2021): с признаками ами-лореи, стеатореи.

Заключение УЗИ (27.01.2021): признаки диф-

Выводы

При анализе клинического случая болезни Крона в период беременности выявлены факторы риска для жизни матери и плода. Степень активности заболевания обуславливает возникновение осложнений во время беременности. Необходимо

фузных изменений в поджелудочной железе, лимфоаденопатии в воротах печени, следов сво-

проведение прегравидарной подготовки, особенно в период ремиссии. Беременность должна про-

ходить под наблюдением врача акушера-гинеколога, гастроэнтеролога, колопроктолога и других специалистов с учетом осложнений беременности, родов и послеродового периода. Пациентка, получающая индивидуально подобранную терапию, будет иметь попытки планирования по- следующей беременности при более тщательном наблюдении. Таким образом, в целом прогноз в отношении перинатальных исходов при ВЗК благоприятен, если нет активности данных заболеваний в период беременности.