Клиническое наблюдение солитарной фиброзной опухоли большого сальника
Автор: Царьков И.В., Забелин М.В., Макеев Ю.М., Рогожин Д.В.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Рубрика: Клинические случаи, дискуссии
Статья в выпуске: 4, 2014 года.
Бесплатный доступ
Экстраплевральные солитарные фиброзные опухоли были описаны практически во всех анатомических областях человеческого тела, но сообщения о возникновении в брюшной полости остаются крайне редкими. Представляем редкий случай возникновения солитарной опухоли, резвившейся в большом сальнике. Микроскопически ткань опухоли представлена клетками вытянутой формы, ядра с атипией, сгруппированые в виде маленьких параллельных пучков вдоль коллагеновых волокон. Имуногистохимически опухоль была отрицательна к panCK AE 1/3, CD 117, CD 68, Inhibin, PLAN, FV III, FX III, Chromogranin A, Synaptophysin, AFP, Melan A, HMB-45, S-100 Protein, но положительна для Vimentin, CD 34, CD 99 и фокально bcl-2. При динамическом наблюдении в течении 6 месяцев данных за рецидив не установленно. Основными методами постановки диагноза солитарной фиброзной опухоли, возникающей в брюшной полости, являются гистологический и иммуногистохимический методы, основными иммуногистохимическими маркерами являются Vimentin, CD 34, CD 99 и bcl-2.
Солитарная фиброзная опухоль, большой сальник, иммуногистохимические маркеры
Короткий адрес: https://sciup.org/142211606
IDR: 142211606
Текст научной статьи Клиническое наблюдение солитарной фиброзной опухоли большого сальника
Несмотря на увеличение онкологической заболеваемости [1, 2], остается ряд опухолей редкой локализации. В современной международной гистогенетической классификации опухолей солитарная фиброзная опухоль (СФО) определяется как редко встречающаяся веретеноклеточная мезенхимальная опухоль предположительно фибробластического происхождения, микроскопически наиболее часто представленная множеством гемангиоперицитомоподобных сосудов [3]. Впервые о ней упоминается в 1870 году в работе E. Wagner [4], однако детально опухоль была описана только в 1931 году P. Klemperer и С.В. Rabin [5]. В настоящее время считается, что источник развития СФО - некоммитированные мезенхимальные клетки субмезотелиальной соединительной ткани [3]. Долгое время это поражение ассоциировалось только с плевральной локализацией, в настоящее время известно, что СФО может возникать практически в любой области тела: подкожно, в глубоких тканях конечностей, средостении, перикарде, печени, надпочечниках, желудочно-кишечном тракте, спинном и головном мозге, мягких мозговых оболочках, орбите т. д. [6, 7]. В брюшной полости (СФО) развиваются редко [8], и еще более необычной локализацией является большой сальник, при анализе литературных данных и электронных ресурсов нами найдено описание всего семи случаев [9-15]. Учитывая редкость забо- левания, а также трудности клинической и морфологической диагностики, приводим собственное клиническое наблюдение (СФО) локализовавшейся в большом сальнике и сопровождавшейся транзиторной гипогликемией.
Описание клинического случая
Пациентка Д., 71 года, поступила во 2-е онкологическое хирургическое отделение ГБУЗ «МООД» 31.05.2013 с жалобами на умеренную слабость рост опухоли в животе, периодические, учащающиеся приступы гипогликемии.
Из анамнеза: С 01.03.2013 отмечает выраженную слабость, сонливость, заторможенность, БСМП доставлена в ЦРБ по месту жительства. При госпитализации, в приемном покое выраженная гипогликемия (1,7 ммоль/л), корректирована введением 40% глюкозы, обследована: гликемический, глюкозуриче-ский профиль в пределах физиологической нормы. Rg-органов грудной клетки 06.03.2013: в пределах возрастных изменений. Rg-черепа 05.03.2013 - патологии нет. УЗИ органов брюшной полости и малого таза 12.03.2013: ЭХО-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. В области малого таза (в проекции правого яичника) определяется опухолевое образование размерами 7,0 х 8,0 х 2,0 см. ЭГДС от 04.03.2013: поверхностный
гастрит. КФС 21.03.2013: осмотрена до купола слепой кишки, патологии не выявлено. 22.03.2013 выписана под наблюдение гинеколога с диагнозом: новообразование правого яичника. Кон-сультированна участковым гинекологом, диагноз отвергнут.
При этом, в марте гипогликемических состояний больше не отмечалось, в апреле у больной отмечено два, а в мае четыре эпизода гипогликемических состояния (глюкоза крови в диа-позоне 0,5–1,5 ммол/л).
Находилась под наблюдением участкового терапевта, гинеколога, проводился дальнейший диагностический поиск:
Маммография 11.04.2013: патологии не выявлено. МРТ брюшной полости и малого таза от 16.05.2013: в средненижнем отделе живота, под передней брюшной стенкой, в центре и справа, определяется образование, неправильной формы, с неровными полициклическими границами, состоящее из сливающихся узлов, размерами 12,6 х 9,7 х 13,5 см. Структура образования неоднородна, неравномерного среднеинтенсивного сигнала в Т1 и T2-ВИ, с участками высокого сигнала в Т2 и низкого сигнала в Т1-ВИ. При динамическом исследовании, после болюсного контрастного усиления, сигнал от образования увеличился значительно, в зонах распада интенсивность сигнала осталась прежней (рис. 1). Заключение: внеорганная опухоль.
Рис. 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости больной Д. Внеорганная опухоль брюшной полости
Направленна на стационарное лечение в ГБУЗ «МООД». При поступление состояние удовлетворительное, нормального питания. Костно-мышечная система без видимых патологических изменений. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, при пальпации безболезненна, резистентность сохранена. Перкуторно над легкими с обеих сторон проводится ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, в полном объеме, хрипов нет. Область сердца и магистральных сосудов без видимой патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 82 уд/ мин, артериальное давление 160/100 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, в мезогастральной, гипогастральной областях пальпируется ограниченно смещаемая опухоль размерами до 17,0 см. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Выполнена трепан-биопсия опухоли под УЗ-контролем, гистологически №4238-40/13: мелко-крупноклеточная опухоль (злокачественная).
С 03.06.2013 у пациентки ежедневно наблюдались приступы гипогликемии (до 1,2 ммоль/л), купируемые введением больших доз 40% глюкозы. Консультирована терапевтом 05.06.2013: гипертоническая болезнь II ст. 2 ст. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Инсулинпродуцирующая опухоль?, кризовое течение. Консультирована эндокринологом 06.06.2013: данных за сахарный диабет нет. Больная обсуждена на консилиуме, принято решение выполнить оперативного лечение.
07.06.2013 проведено хирургическое лечение, при проведении вводного наркоза у пациентке развилась резистентная к глюкозе гипогликемия (0,5 ммоль/л). При лапаротомии выявлена плотноэластическая, крупнобугристая опухоль размерами 16,0 х 15,0 х 9,0 см с выраженной сосудистой сетью, располагающаяся в большом сальнике (рис. 2), после пережатия питающих сосудов гипогликемия компенсированна, произведена оментэктомия, при ревизии в брюшной полости и забрюшинном пространстве дополнительных образований не выявлен-но. Большой сальник отсечен от поперечно-ободочной кишки на всем протяжении в бессосудистом слое, поэтапно прощит, перевязан и резецирован, в блоке с опухолью с сохранением желудочно-сальниковых сосудов.
Рис. 2. Интраоперационное фото. Вид опухоли большого сальника. (описание в тексте)
При гистологическом исследовании ткань опухоли гиперклеточная, состоит из вытянутых и неправильной формы клеток. Ядра вытянутой формы, часть из них с бороздкой. Митотическая активность невысокая. Встречаются гипоклеточные зоны, мелкие очаги некроза, локальные депозиты гемосидерина.
Проведено иммуногистоохимическое исследование с panCK AE 1/3, CD 117, CD 68, CD 34, Inhibin, PLAN, FV III, FX III, Chromogranin A, Synaptophysin, bcl-2, CD 99, Vimentin, AFP, Melan A, HMB-45, S-100 Protein. Из всех перечисленных маркеров клетки опухоли секретируют Vimentin, CD 34, CD 99 и фокально bcl-2. Пролиферативная активность (Ki 67) низкая. Реакции с другими маркерами не получено.
Заключение: паталогоанатомические изменения соответствуют солитарной фиброзной опухоли. П/операционный период без осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписана на 14 день после хирургического вмешательства. При контрольном обследовании через 3, 6 и 12 месяцев данных за рецидив и прогрессирование не выявлено, гликемия в пределах физиологической нормы. Таким образом, СФО брюшной полости представляют достаточно редкий вид новообразований, клинико-инструментальная и морфологическая диагностика которых сопряжена с большими трудностями.
Список литературы Клиническое наблюдение солитарной фиброзной опухоли большого сальника
- Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Александров Л.В., Калачев О.А., Ба М.Р. Выбор тактики лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. №10. С. 84-87.
- Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Мельников П.В., Колышев И.Ю., Калачев О.А., Орехов О.О., Каннер Д.Ю. Гистопатоморфологические изменения кишечника при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости//Биомедицина. 2012. №4. С. 113-123.
- Travis W.D., Brambilla E., Muller-Hermelink N.K. at al. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. France. Lyon: I ARC Press, 2004.
- Wagner E. Das tuberkelahnliche lymphadenom (der cytogene oder reticulirte tuberkel)//Leipzig. Arch. Heilk. 187. Bn. 11. S. 497.
- Klemperer P., Rabin C.B. Primary neoplasms of the pleura: a report of five cases//Arch. Pathol. 1931. Vol. 11. P. 385-412.
- Akisue T., Matsumoto K., Kizaki T. at al. Solitary fibrous tumor in the extremity: case report and review of the literature//Clin. Orthop. Relat. Res. 2003. Vol. 411. P. 236-244.
- Romer M., Bode B., Schuknecht B. at al. Solitary fibrous tumor of the orbit-two cases and a review of the literature//Eur. Arch. Otorhinolaryngol.2005. Vol. 262. P. 81-88.
- Chetty R., Jain R., Serra S. Solitary fibrous tumor of the pancreas//Ann. Diagn. Pathol. 2009. Vol. 13. P. 339-343.
- Salem A.M., Bateson P.B., Madden M.M. Large solitary fibrous tumorarising from the omentum//Saudi. Med. J. 2008. Vol. 29. P. 617-618.
- Patriti A., Rondelli F., Gullà N. Laparoscopic treatment of a solitary fibrous tumor of the greater omentum presenting as spontaneous haemoperitoneum//Ann. Ital. Chir. 2006. Vol. 77. P. 351-353.
- Mosquera J.M., Fletcher C.D. Expanding the spectrum of malignant progression in solitary fibrous tumors: a study of 8 cases with a discrete anaplastic component is this dedifferentiated SFT?//Am. J. Surg. Pathol.2009. Vol. 33. P. 1314-1321.
- Ekıcı Y., Uysal S., Güven G. Solitary fibrous tumor of the lesseromentum: report of a rare case//Turk. J. Gastroenterol. 2010. Vol. 21.P. 464-466.
- Gold J.S., Antonescu C.R., Hajdu C. at al. Clinicopathologic correlatesof solitary fibrous tumors//Cancer. 2002. Vol. 94. P. 1057-1068.
- Liang Z., Ping C., Guang-Yao W., Qun-Shan Z. Giant solitary fibroustumor arising from greater omentum//World J. Gastroenterol. 2012. Vol.18(44). P. 6515-6520.
- Высоцкий М.М, Манухин И.Б., Гундорова Л.В. Опухоль большого сальника, симулировавшая новообразование правого яичника(описание случая)//Проблемы репродукции. 2009. № 4. С. 29-30.
