Клиническое наблюдение успешного лечения ущемленной диафрагмальной грыжи

Среди грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее частым видом является аксиальная или скользящая грыжа, составляющая 60 - 70% всех грыж диафрагмального отверстия.

Причиной возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются:

Ущемленные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются не чаще, чем другие разновидности внутренних грыж живота, частота ущемлений при врожденных и травматических грыжах примерно одинаковая - 21 и 20,8%.

Факторы, способствующие ущемлению диафрагмальных грыж, по своему характеру могут быть разными: большое физическое напряжение, падение с высоты, обильная еда, переполнение каловыми массами толстой кишки, рвота.

Ущемление может происходить как тотчас после образования и выпадения внутренностей в плевральную полость, так и через различное время - через несколько дней, недель, месяцев и лет.

При высоком ущемлении тонкой кишки рвота частая, обильная, живот втянут.

При ущемлении поперечной ободочной кишки наблюдается сильное вздутие тонкой и слепой кишок, а рвота редкая, однако живот может быть вздутым.

Состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастают признаки интоксикации, появляется одышка, тахикардия и цианоз.

Объективный статус изменяется и зависит от времени, которое прошло с момента ущемления, отмечается бледность кожных покровов, сухой обложенный язык, западение или вздутие живота, резкая болезненность в его верхних отделах.

Аускультативно дыхание ослаблено, при ущемлении кишечных петель выслушивается усиленная перистальтика.

Решающее значение для верификации диагноза имеет рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей, при рентгенологическом исследовании грудной клетки на фоне легочного рисунка определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

При рентгенографии брюшной полости - выраженный метеоризм, чаши Клойбера.

При дифференциальной диагностике следует учитывать целый ряд заболеваний, которые могут напоминать ущемленную диафрагмальную грыжу: тромбоз мезентериальных сосудов, острый инфаркт миокарда, странгуляционную непроходимость кишечника, острый геморрагический панкреонекроз и др.

Лечение ущемленных диафрагмальных грыж только хирургическое, однако при выраженной интоксикации и явлениях шока показана интенсивная предоперационная подготовка. Залогом успеха оперативного лечения ущемленных диафрагмальных грыж является правильный выбор оперативного доступа.

Существуют следующие виды доступов: абдоминальный, трансторакальный и комбинированный - торакоабдоминальный. Наиболее предпочтительным доступом является абдоминальный, его лучше переносят больные, кроме того этим доступом лучше начинать оперировать тяжелых больных и при не совсем ясной клинической картине. При затрудненном извлечение ущемленных внутренних органов и опасности разрыва их следует перейти на чрезплевральный доступ.

На наш взгляд, представляет клинический интерес лапароскопический способ устранения ущемленной параэзофагеаль-ной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Описание клинического случая

Пациент Х., 1942 года рождения, история болезни № 90680.

Поступил 25.4.13, с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту после приема пищи. Болен в течение суток, болевой синдром усилился в течение последних двух часов, что явилось причиной обращения к хирургу.

В анамнезе в 2010 году больному выполнена лапароскопическая фундопликация по поводу гигантской параэзофагеаль-ной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, короткого пищевода.

Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Кожные покровы и склеры розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 88 ударов в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот поддут, асимметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный в эпигастрии, здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, печень не увеличена, селезенка не пальпируется, перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул был, оформленный. Мочеиспускание самостоятельное.

В срочном порядке больному выполнена эзофагогастродуоденоскопия после премедикации: Атропина сульфата р-р 0,1% - 1 мл Реланиума р-р 10 мг - 2 мл и анестезии раствором Лидокаина 10% спрей.

Заключение: состояние после фундопликации по поводу па-раэзофагеальной грыжи. Деформированный желудок. Острый геморрагический эрозивный гастродуоденит.

Больному выполнена рентгеноскопия органов грудной клетки (рис. 1).

Рис. 1. Ущемленная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в прямой и боковой проекциях

Таким образом, на основании клинических данных, анамнеза и данных ЭГДС и рентгеноскопии органов грудной клетки выставлен клинический диагноз: Ущемленная субтотальная рецидивная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Короткий пищевод. Острый геморрагический эрозивный гастродуоденит.

В послеоперационном периоде проводилась терапия: стеро-фундин 500 мл, трамал 100 мг при болях внутримышечно, роце-фин 1 г х 2 раза в день, фраксипарин 0,3 х 1 раз в день подкожно, кетонал 100 мг х 3 раза в день, церукал 2,0 х 2 раза в день, омез 20 мг х 2 раза в день, перевязки. Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии, выписан на амбулаторное долечивание по месту жительства.

Таким образом, приведенный клинический пример позволяет сделать вывод, что при ранней диагностике ущемленных параэзофагеальных грыж возможно лапароскопическое устранение ущемления при рецидивных грыжах, однако это возможно только при коротком периоде заболевания и при достаточном опыте работы в эндоскопической хирургии.