Клиническое нормирование выраженности астенопии на основе опросника качества жизни пациентов с компьютерным зрительным синдромом «КЗС-22»

• ¹Введение. В современных условиях компьютеры являются частью нашей повседневной жизни, при этом все больше пользователей испытывают различные глазные симптомы, связанные с работой на нем. К числу наиболее характерных симптомов относятся напряжение и усталость глаз, раздражение, покраснение, нечеткость зрения и двоение в глазах, которые в совокупности называются КЗС. Основной причиной КЗС признаются аккомодационные нарушения, определенное значение придается синдрому сухого глаза и бинокулярным расстройствам [1].

Согласно рекомендациям Экспертного совета по аккомодации и рефракции Российской Федерации (ЭСАР) аккомодационная астенопия (АА, по Международной классификации болезней 10-го пересмотра п. Н53.1 — «Субъективные зрительные расстройства») может проявляться двумя основными формами — привычное избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) и астеническая форма аккомодационной астенопии (АФАА) [2].

В диагностическом плане следует отметить, что диагностика АА выполняется на основании ряда методов (визометрии, оценки запасов и резервов аккомодации и др.), из которых ведущим признается объективная аккомодография, обеспечивающая в реальном времени комплексную оценку состояния аккомодационной функции глаза по показателям (коэффициентам) аккомодационного ответа, роста и устойчивости аккомодограммы, а также микрофлюктуаций цилиарной мышцы [3]. Следует подчеркнуть, что аппаратное обеспечение для объективной оценки аккомодации (аккомодограф RightonSpeedy-I, Япония) далеко не всегда может широко применяться в клинической практике из-за его достаточно высокой стоимости.

В связи с этим одним из важных направлений оценки АА у пациентов с явлениями КЗС является исследование КЖ с помощью специальных опросников, ведущими из которых являются опросник «ЭСАР» [2], Опросник по синдрому компьютерного зрения (Сomputer Vision Syndrome Questionnaire, CVS-Q) [4] и Индекс заболеваний глазной поверхности (Ocular Surface Disease Index, OSDI) [5]. Отечественными авторами разработан оригинальный опросник «КЗС-22», который (по результатам проведенной комплексной сравнительной оценки) характеризуется более высокой (по сопоставлению с указанными методами) клинико-диагностической эффективностью, что связано с методологическими особенностями при разработке опросника [6]. В то же время широкое внедрение в клиническую практику опросника «КЗС-22» требует оценки диагностической возможности дифференцировки состояния зрения пациента с позиции «норма» — «астенопия».

Цель — клиническое нормирование выраженности астенопии на основе опросника качества жизни пациентов с компьютерным зрительным синдромом «КЗС-22».

Материал и методы. Под наблюдением находились 204 пациента (132 мужчины и 72 женщины, имеющие слабо миопическую (с величиной сферического эквивалента не более 3,0 дптр или эмметропическую рефракцию) в возрасте 24–32 лет (средний возраст

• 27,6±0,9 года), профессиональная деятельности которых основывалась на работе с персональным компьютером (не менее 4 ч в день) с достаточно высокой ответственностью за конечной результат. Все пациенты (после проведения объективной аккомодо-графии) были разделены на следующие три равнозначные по полу, возрасту и состоянию рефракции группы: контрольную (68 человек), с нормальными показателями аккомодограммы и не предъявляющих астенопические жалобы, а также группы с наличием (по данным аккомодографии) ПИНА (71 человек) и АФАА (65 человек), предъявляющие характерные астенопические жалобы. Все пациенты были однократно обследованы по опроснику «КЗС-22» с последующим сопоставлением ОПТ (как суммы баллов по всем вопросам с учетом весовых коэффициентов каждого из возможных ответов) с данными объективной аккомодографии и результатами оценки по опроснику «ЭСАР» в целях выявления стадии выраженности астенопии («норма», «компенсация», «декомпенсация»).

Основой проведения клинического нормирования являлся расчет ПокЧ (доли положительных результатов, которые правильно идентифицированы как таковые) и ПокС (доли отрицательных результатов, которые правильно идентифицированы как таковые) опросника «КЗС-22».

Полученные данные формировались в виде стандартных ROC-кривых с последующим анализом по стадиям выраженности астенопии [7]. Анализ данных проводился в программе для статистической обработки данных SPSS, построение ROC-кривых — в MS Excel.

Результаты. Первичный анализ полученных результатов показал отсутствие различий во взаимоотношении нормативных показателей (контрольной группы) как в группе с ПИНА, так и в группе с АФАА. Результаты объединенного анализа ROC-кривых представлен на рисунке.

Представляя результаты, следует подчеркнуть, что ПокЧ отражает вероятность того, что имеющий заболевание пациент будет классифицирован именно как «больной», в то время как ПокС указывает на то, что не имеющий заболевание пациент будет классифицирован именно как «небольной». Использовались следующие диапазоны ПокЧ и ПокС: 0,0– 0,5 — «практически бесполезная»; 0,5–0,7 — «низкая»; 0,7–0,9 — «умеренная»; 0,9–1,0 — «высокая», определяющие требования для внедрения в клиническую практику справедливы при значении показателя более 0,7.

Количественный анализ ROC-кривых выполнялся по показателю AUC, отображающим площадь, ограниченную ROC-кривой и осью доли ложных положительных классификаций. Чем выше показатель AUC, тем качественнее выделение классификационных признаков. При этом применялась следующая экспертная шкала для значений AUC: 0,9–1,0 — «отличное»; 0,8–0,9 — «очень хорошее»; 0,7–0,8 — «хорошее»; 0,6–0,7 — «среднее»; 0,5– 0,6 — «неудовлетворительное».

Представленные на рисунке данные свидетельствуют о том, что площадь под кривой AUC составляет 0,939, что подтверждает отличное прогностическое качество модели. В точке максимальных ПокЧ (83%) и ПокС (86%) величина ОПТ была 175 баллов, что определяет данное значение с позиции «норма». Дальнейший анализ полученных данных позволил

ROC-кривая для опросника «КЗС-22»

расширить нормативные показатели с позиции стадии выраженности астенопии («компенсация» — менее 175, но не менее 147 баллов; «декомпенсация» — менее 147 баллов. Заключительная проверка разработанной модели показала требуемые и достаточно высокие ПокЧ (82 и 87%) и ПокС (83 и 86%) при различиях ОПТ: от «нормы» до «компенсации» и от «компенсации» до «декомпенсации» соответственно.

Обсуждение. Следует подчеркнуть два положения: первое связано с отсутствием различий (по ПокЧ и ПокС) между группами с ПИНА и АФАА, или, иными словами, сходной субъективной симптоматикой при спазмическом или астеническом характере нарушений в цилиарной мышце глаза. В связи с чем необходимо отметить: несмотря на различный патогенез указанных нарушений, состояние субъективного статуса пациента практически не отражает в полном объеме специфичность основных видов АА, что в целом согласуется с данными литературы, указывающими на достаточно широкий спектр субъективных проявлений у пациентов с явлениями КЗС [9].

Второе положение определяет практическую направленность полученных в рамках настоящей работы данных. Проведенный анализ литературы указывает на актуальность применения скрининговых методов диагностики состояния зрения у пациентов с КЗС в силу того, что число таких пациентов и, следовательно, обращений к офтальмологу неуклонно растет [9]. В этой ситуации (особенно с учетом отсутствия в большинстве случаев объективных методов исследования аккомодационной функции глаза) существенно повышается клинико-диагностическая значимость методов, позволяющих предварительно оценить состояние зрения пациента до планового осмотра офтальмолога. Проведенные ранее исследования показали более высокую (по сравнению с апробированными ранее опросникам «ЭСАР», CVS-Q, OSDI) эффективность опросника «КЗС-22» [10], что в сочетании с проведенным в рамках настоящей работы клиническим нормированием обеспечивает широкое внедрение данного опросника в клиническую практику медицинского обеспечения пациентов с КЗС.

Заключение. Клиническое нормирование выраженности астенопии на основе опросника КЖ пациентов с КЗС — «КЗС-22» — выполняется по следующим значениям общего показателя тестирования: «норма» — более 175 баллов; «компенсация» — менее 175, но не менее 147 баллов; «декомпенсация» — менее 147 баллов. При этом данные показатели не зависят от вида аккомодационной астенопии (привычного избыточного напряжения аккомодации или астенической формы аккомодационной астенопии). Полученные результаты нормирования в сочетании с выявленной ранее клинической эффективностью обеспечивают внедрение опросника «КЗС-22» в широкую клиническую практику медицинского обеспечения пациентов с КЗС.