Клиническое разнообразие факультативных психотических расстройств при болезни Альцгеймера

Введение. Отечественные и зарубежные исследования указывают на высокую частоту встречаемости психотических проявлений у пациентов с деменциями альцгеймеровского типа. Именно развитие психотической симптоматики в большинстве случаев является причиной госпитализации этих лиц. Психосоциально ориентированные исследования выявляют высокую нагрузку психотических симптомов на лиц, ухаживающих за де-ментными больными [12].

На диагностические, нозологические проблемы, связанные с этой группой поздних психозов, обращали внимание классики психиатрии [1, 6, 8, 9, 10]. Описывая клинические картины отдельных бредовых форм пресенильных психозов, Э. Крепелин намечал «кое-какие соединительные звенья» между ними и старческим слабоумием, считая, что такие психотические затяжные состояния являются «переходными». При сениль- ном слабоумии Э. Крепелин наблюдал отдельные бредовые переживания, «убогие по содержанию», с «видениями», «голосами», обонятельными и зрительными «иллюзиями». При выраженном когнитивном снижении психотическая симптоматика описывалась им как картина пресбиофрении, которую автор рассматривал как этап, предшествовавший простому старческому слабоумию. «Чаще всего болезненные представления менялись или спустя некоторое время совершенно отступали на задний план, давая место простому старческому слабоумию» [6]. Слабоумие, которое развивается, образует, по Pick, «мозаику отдельных расстройств». По описанию А. Альцгеймера: «Речь идет о медленном развитии чрезвычайно тяжелого духовного оскудения с тяжелыми симптомами органического заболевания мозга, но наблюдается немало случаев, где первые заметные симптомы наступают разом, после внезапного беспокойства, боязливости по ночам без заметного повода» [цит. по 6].

Ряд авторов [1, 8, 9, 11, 13] описывали шизо-формные психозы позднего возраста, постепенно переходящие в старческое слабоумие. Bleuler (1911) указывал на возможность превращений латентной шизофрении в манифестный психоз, которые происходят «под влиянием начинающегося атрофического процесса мозга». Эти пациенты иногда в течение в нескольких лет обнаруживали различные шизофренические расстройства, в том числе характерные бредовые расстройства и признаки шизофренического изменения личности, лишь позднее у них развивалась картина старческого слабоумия, подтвержденного при патологоанатомическом исследовании мозга. Post (1944) относил к психотическим формам сенильной деменции разные клинические типы, образующие переходы от «более экзогенных» форм («простых вербальных галлюцинозов») через ши-зоформные картины к формам, протекающим с «симптомами первого ранга», по К. Schneider. Случаи «семейного галлюциноза позднего возраста с развитием тремора и переходом в деменцию», описанные Albert (1964), по-видимому, относятся к шизофреноподобным психозам при анатомически верифицированной сенильной деменции. При проведении когнитивных исследований Post (1944) нашел легкие и средние преморбид-ные отклонения у 15 из 20 больных с психотическими формами сенильной деменции и только у 11 из 24 больных – с «чистыми» формами сенильной деменции. Jacob (1960) обратил внимание на органические, чаще атрофические процессы позднего возраста, в инициальных проявлениях которых преобладают эндогенные (депрессивные, параноидные или галлюцинаторные) синдромы, только позднее сменяющиеся органическим снижением психической деятельности, течение которых характеризуется динамикой от «эндогенного» к «экзогенному» [цит. по 9].

В работах советских авторов [8] к осложненным формам сенильной деменции отнесены состояния истинной сенильной спутанности («про- стая делириозная пресбиофрения», по определению Wernicke (1904)), редуцированные экзогенные психозы малой синдромальной очерченности. Э. Я. Штернберг (1977) особо выделял проблему клиники, течения, исхода и особых условий возникновения затяжных инициальных психозов, протекающих с эндоформной симптоматикой, сенильных психозов и их отношение к ядерной группе старческого слабоумия. С. Г. Жислин (1949), описывая этап выраженной деменции, говорил о «ложном делирии», при котором «…познание действительности страдает в результате ее фальсификации галлюцинаторными образами, фальсификация реальности зависит от «дефектности восприятий». Э. Я. Штернберг (1977) указывал, что психотические расстройства при сенильной демении носят сборный и переходный характер, он выделял паранойяльный редуцированный синдром, сочетающийся со слабой выраженностью признаков начальной деменции, с постепенным обеднением бредовой системы и нарастанием интеллектуальных нарушений и отмечал развитие органических форм психозов в случаях тяжелой деменции.

При раннем варианте болезни Альцгеймера также возможно развитие разнообразной психотической симптоматики, что отмечалось многими авторами [3, 4, 8, 9, 10]. Клинический анализ, проведенный Э. Я. Штернбергом (1967), показал, что развитие бредовых симптомов в большей степени характерно для инициального этапа деменции, в то время как галлюцинаторные расстройства разных модальностей, состояния галлюцинаторной спутанности, делириозные эпизоды, состояния психомоторного возбуждения чаще развиваются на поздних этапах болезни.

К психотическим формам поздних деменций относится большая разнородная группа наблюдений, в которой трудности жестких нозологических разграничений и возможность образования широкого спектра эндогенно-органических переходов и промежуточных форм становятся особенно очевидными. Эти случаи образуют ряд переходов от психотических форм, принадлежность которых к атрофической деменции представляется клинически достоверной, до случаев, которые в течение длительного времени по своим проявлениям сходны с поздно манифестирующими эндогенными психозами, но отличающимися от них постепенным переходом в органическую деменцию.

В открытой клинической практике врач сталкивается с необходимостью различать эти расстройства, чтобы проводить адекватную патогенетически ориентированную терапию и прогнозировать течение основной болезни.

Целью настоящего исследования явилось определение клинического разнообразия психотических расстройств при разной степени выраженности деменций альцгеймеровского типа.

Материалы и методы. В выборочное исследование включены пациенты (61 чел.), страдающие болезнью Альцгеймера с разнообразной психотической симптоматикой в структуре синдрома слабоумия. Нозологическая принадлежность деменции основывалась на критериях «вероятной» болезни Альцгеймера NINCDS-ADRDA [2, 5, 7]. Применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, статистический методы исследования. Обследованные разделены на 4 группы в зависимости от тяжести когнитивного снижения. Клинико-демографические характеристики групп представлены в таблице 1.

Выраженность когнитивного снижения и состояния высших корковых функций оценивалась по «Шкале краткого исследования психического статуса» (ММSE). Инструментом исследования психотической симптоматики явился «Нейропсихологический опросник» (NPI-NH). Для проведения корреляционного анализа применялась программа статистической обработки «Vortex».

Таблица 1

Клинико-демографические характеристики групп исследования

Результаты. У пациентов, включенных в настоящее исследование, выявлялись психотические симптомы. Используя перечень доменов «А» и «В» «Нейропсихиатрического опросника», оценивались болезненные идеи и расстройства восприятия, имеющие различное содержание, выраженность в группах исследования (табл. 2, 3).

Таблица 2

Распространенность и содержание болезненных идей у пациентов с различными степенями выраженности когнитивного снижения (%)

Оценка состояния на основе психометрической шкалы показала, что по мере нарастания когнитивного снижения происходит сдвиг от паранойяльных шизофреноподобных болезненных идей персекуторного характера, ущерба, отношения, ревности в сторону болезненных переживаний в рамках идей ложного узнавания. Применение клинико-психопатологического метода показало, что у пациентов третьей и четвертой групп выявлялись грубые нарушения зрительного гнозиса, что являлось психопатологической основой для формирования идей ложного узнавания. Такие больные заявляли, что члены их семей, персонал, другие знакомые им люди не те, за кого они себя выдают, либо полагали, что изображенные на телеэкране, в журнале лица на самом деле присутствуют в комнате, больные в ряде случаев пытались с ними взаимодействовать. Корреляционный анализ показал наличие статистических связей между выраженностью когнитивного снижения и идеями ложного узнавания (λ=0,472). Выявлены тесные корреляции в парах показателей: между нарушениями оптического гнозиса, определяемого с помощью MMSE, и высказываниями в рамках идей ложного узнавания (λ=0,683); идей ложного узнавания и проявлениями сенсорной афазии (λ=0,314).

У 55,7 % пациентов (34 чел.) структура психотического состояния включала нарушения восприятия, при заполнении пунктов «Нейропсихологического опросника» относились к домену «В» («Галлюцинации»). Клинико-психопатологическая оценка этих нарушений показала их клиническую неоднородность.

Таблица 3

Распространенность и содержание нарушений восприятия у пациентов с различными степенями выраженности когнитивного снижения (%)

У пациентов первой группы выявляемые нарушения восприятия по содержанию были конгруэнтны высказываемым болезненным идеям, они являлись структурными компонентами галлюцинаторно-параноидных синдромов, сопровождались напряженным аффектом недоверия, подозрительности, враждебности. Психотические состояния у пациентов с более выраженным когнитивным снижением приобретали большее разнообразие за счет расширения модальности переживаемых нарушений восприятия. По мере нарастания снижения интеллекта (15 и менее MMSE) наблюдалась трансформация расстройств восприятия, они теряли признаки психопродуктивных феноменов, принимая характер гностических нарушений, что соответствовало результатам, полученным в методике MMSE. Так, пациенты третьей и четвертой групп исследования вели беседы с людьми, которых не было рядом, обращаясь к изображениям на телеэкранах, в газетах и др., что в совокупности с нейропсихологическими отклонениями свидетельствует не об истинных галлю- цинаторных нарушениях восприятия, а о грубейших нарушениях идентификации, оптикопространственного гнозиса, наличии симптома лицевой агнозии.

Обсуждение. Комплексный анализ показателей психометрических исследований и результатов клинико-психопатологического метода подтверждает клиническую неоднородность психотических расстройств при деменциях альцгеймеров-ского типа. Настоящим исследованием выявлены статистически значимые корреляционные связи между выраженностью деменции и типом психотических нарушений. С нарастанием когнитивного снижения происходит переход от эндоформных (галлюцинаторно-параноидных) синдромов к экзогенно-органическим типам психозов, структурные компоненты которых имеют дефицитарную неврологическую природу в виде нарушенных высших корковых функций и обусловлены прогредиентностью атрофического дегенеративного процесса.