Клиническое течение и антибактериальная терапия хронической обструктивной болезни легких в сочетании с бронхоэктазами

Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхоэктазами (БЭ) подробно изложено в литературе [2, 3]. Сочетание же ХОБЛ и БЭ оказывает влияние на программы эрадикации возбудителя. Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с БЭ требуют уточнения.

Цель исследования: выявление особенностей течения и антибактериальной терапии (АБТ) у больных ХОБЛ с БЭ в фазу обострения заболевания.

Материал и методы

Обследовано 93 больных ХОБЛ II–IV стадий в в–озра-сте от 23 до 80 лет, средний возраст 61,1±1,2 года (X±m), мужчин было 77 чел. (82,8%), женщин – 16 чел. (17,2%). Пациенты находились на лечении в пульмонологическом отделении ГБУЗ “Алтайская краевая клиническая больница” в период с 2009 по 2011 гг. Больные были разделены на 3 группы. Основную группу составили пациенты ХОБЛ с БЭ (n=47, 50,5%). Основная группа включала: 1) подгруппу 1 – больных ХОБЛ с впервые выявленными БЭ (n=36; 38,7%) и 2) подгруппу 2 – пациентов ХОБЛ с БЭ, выявленными в детском и молодом возрасте (n=11; 11,8%). Группу сравнения составили пациенты ХОБЛ без БЭ (n=46; 49,5%). Больные муковисцидозом, ХСН в исследование не включались. Изучение показателей проводилось в фазу обострения заболевания. Ведение больных ХОБЛ осуществлялось согласно действующим рекомендациям [1].

Оценка одышки проводилась по шкале MRC; продукцию мокроты определяли по шкале симптомов больных ХОБЛ (P.L. Paggiaro) [1]. Количества мокроты в сутки определяли как малое ( ≤ 50 мл), умеренное (51–99 мл) и большое ( ≥ 100 мл). По характеру мокрота разделялась на слизистую и гнойную. Тяжесть обострения ХОБЛ оценивали по классификации N.R. Аnthonisen (1987 г.). Три и более обострений ХОБЛ в год расценивали как частые [1].

Образцы мокроты и бронхоальвеолярного смыва исследовались на культуры микроорганизмов и чувствительность изолятов к антибактериальным препаратам.

Функцию внешнего дыхания изучали с использованием аппарата Master Screen Body (фирма Erich Jaeger, Германия).

Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SatO2) измеряли при помощи пульсоксиметра “Охimeter-9500”. Газы и рН артериальной крови исследовались на газоанализаторах “СОР ЭС-60” (Россия) и “Еаsy Blood Gaz” (США).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнялась всем больным на аппаратах “VCT Light Speed 64” (General Electric, США) и “SOMATOM Definition-128” (Siemens, Германия).

Антибактериальная терапия (АБТ) проводилась с применением защищенных аминопенициллинов (ЗА) – амок-сициллина/клавуланата, амоксициллина/сульбактама, ампициллина/сульбактама; макролидов (М) – азитромицина, кларитромицина; фторхинолонов (Ф) – ципроф- локсацина, левофлоксацина, гемифлоксацина; противогрибковых (ПГ) средств – флюконазола. Использовались цефалоспорины (Ц) – цефалоспорины без антипсевдо-монасной активности (Ц без АПА): цефотаксим, цефтриаксон, и цефалоспорины с антипсевдомонасной активностью (ЦАП) – цефтазидим, цефипим. Часть больных получала комбинированную терапию с использованием 2 групп антибиотиков одновременно. АБТ получали все больные ХОБЛ в сочетании с БЭ и 93,5% больных ХОБЛ без БЭ. У большинства пациентов применяли один курс АБТ. Нескольким пациентам последовательно назначали два или три курса антибиотиков.

Выполнено открытое исследование с рандомизацией по полу, возрасту и стадиям ХОБЛ. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Mic_–rosoft Excel и “Биостат”. Вычисляли среднюю величину X и среднюю ошибку m. Для определения статистически значимых различий вычислялись t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, критерий χ ².

Результаты

Клинические особенности течения ХОБЛ в зависимости от наличия БЭ в основной и группе сравнения представлены в таблице 1.

В подгруппе 1 слизистая мокрота выявлена у 10 чел. (27,8%), в группе сравнения – у 24 чел. (52,2%), р=0,046, в подгруппе 2 слизистой мокроты не было. Гнойная мокрота в подгруппе 1 была у 24 чел. (66,6%), в подгруппе 2 – у 11 чел. (100%), р=0,044. В подгруппе 2 гнойная мокрота была у 11 чел. (100%), в группе сравнения – у 20 чел. (43,5%), р=0,001. Пациенты подгруппы 1 и группы сравнения по количеству больных с гнойной мокротой не различались.

Таблица 1

Клинические особенности течения ХОБЛ в зависимости от наличия БЭ

Показатели	Основная группа (ХОБЛ с БЭ) n=47 (1)		Группа сравнения (ХОБЛ без БЭ) n=46 (2)		р
	Абс.	%	Абс.	%	1–2
Характер мокроты:
слизистая	10	21,3	24	52,2	0,004
гнойная	35	74,5	20	43,5	0,005
Количество мокроты:
малое	17	36,2	37	80,4	0,000
умеренное	23	48,9	8	17,4	0,003
большое	7	14,9	1	2,2	0,059
Одышка:
легкая	0	0	8	17,4	0,003
средняя	12	25,5	17	36,9	0,034
тяжелая	19	40,4	17	36,9	0,896
очень тяжелая	16	34	5	10,9	0,015
Частые обострения	35	74,5	11	23,9	0,000
Тяжесть обострений:
легкая	4	8,5	10	21,7	0,089
средняя	19	40,4	27	58,7	0,12
тяжелая	24	51,1	9	19,6	0,003

В подгруппе 1 малое количество мокроты выявлено у 12 чел. (33,3%), в группе сравнения – у 37 чел. (80,4%), р=0,000. В подгруппе 2 малое количество мокроты было у 5 чел. (45,5%), в группе сравнения – у 37 чел. (80,4%), р=0,047. Умеренное количество мокроты было в подгруппе 1 – 19 чел. (52,7%), в группе сравнения – у 8 чел. (17,4%), р=0,002. Статистически значимых различий по большому количеству мокроты в группах не выявлено.

Одышка легкой тяжести в подгруппе 1 выявлялась у пациентов группы сравнения – 8 чел. (17,4%), р=0,008. У пациентов подгруппы 1 одышка средней тяжести была у 6 чел. (16,6%), в подгруппе 2 – у 6 чел. (54,5%), р=0,033. Статистически значимых различий по тяжелой одышке между подгруппами и группой сравнения не выявлено. В подгруппе 1 очень тяжелая одышка выявлена у 15 чел. (41,7%), в группе сравнения – у 5 чел. (10,9%), р=0,003.

Частые обострения ХОБЛ выявлены в подгруппе 1 у 26 чел. (72,2%), в группе сравнения – у 11 чел. (23,9%), р=0,000. В подгруппе 2 частые обострения были у 9 чел. (81,8%), в группе сравнения – у 11 чел. (23,9%), р=0,001.

В подгруппе 1 тяжелые обострения были у 17 чел. (47,2%), в группе сравнения – у 9 чел. (19,6%), р=0,015. В подгруппе 2 тяжелые обострения выявлены у 7 чел. (63,6%), в группе сравнения – у 9 чел. (19,6%), р=0,007. По легкой и средней тяжести обострений различий в подгруппах и группе сравнения не было.

Статистически значимых различий по использованию АБТ за последние 3 мес. в основной и группе сравнения не было. Но при анализе подгрупп установлено следующее: в подгруппе 2 АБТ за последние 3 мес. применялась у 8 чел. (72,7%), в группе сравнения – у 12 чел. (26,1%), р=0,011. В подгруппе 2 АБТ использовалась у 8 чел. (72,7%), в подгруппе 1 – у 13 чел. (36,1%), р=0,012.

Газовый состав крови. При оценке показателей газов крови статистически значимых различий в основной и группе сравнения не получено.

Sat O2 в подгруппе 1 составила 88,6±1,34%, в группе сравнения 92,1±0,86%, р<0,05. В подгруппе 1 Sat O2 была 88,6±1,34%, в подгруппе 2 – 94,3±1,90%, р<0,05.

Результаты микробиологического исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Микрофлора мокроты и бронхоальвеолярного смыва у больных ХОБЛ в зависимости от наличия БЭ

Микроорганизмы	Основная группа (ХОБЛ с БЭ) n=47 (1)		Группа сравнения (ХОБЛ без БЭ) n=46 (2)		р
	Абс.	%	Абс.	%	1–2
Н. influenzae	1	2,1	0	0	1,000
P. aeruginosa	10	21,3	2	4,3	0,027
S. pneumoniae	5	10,6	4	8,7	1,000
Aspergillus spp.	1	2,1	0	0	1,000
Klebsiella spp.	2	4,2	0	0	0,495
Acinetobacter spp.	2	4,2	2	4,3	1,000
Гр. рода Candida	10	21,3	13	28,3	0,478
Всего	31	65	21	45,7	0,078

Примечание: грибы рода Candida выделены у больных, использовавших АБТ на предыдущих этапах лечения.

В подгруппе 2 синегнойная палочка выделена у 5 чел. (45,5%), в группе сравнения – у 2 чел. (4,3%), р=0,002. В подгруппе 1 синегнойная палочка была у 5 чел. (13,9%), в подгруппе 2 – у 5 чел. (45,5%), р=0,039.

Особенности АБТ у больных ХОБЛ в зависимости от наличия БЭ представлены в таблице 3.

В подгруппе 2 защищенные аминопенициллины использовали у 1 чел. (9,1%), в группе сравнения – у 20 чел. (43,5%), р=0,041. Цефалоспорины с антипсевдомонасной активностью использовались в подгруппе 1 у 8 чел. (22,2%), в подгруппе 2 – у 8 чел. (72,7%), р=0,004. В группе сравнения цефалоспорины с антипсевдомонасной активностью применялись у 5 чел. (10,9%), в подгруппе 2 – у 8 чел. (72,7%), р=0,001. В подгруппе 1 фторхинолоны применяли у 18 чел. (50,0%), в группе сравнения – у 7 чел. (15,2%), р=0,002. В подгруппе 2 фторхинолоны применялись у 6 чел. (54,5%), в группе сравнения – у 7 чел. (15,2%), р=0,017. Комбинированная АБТ применялась в подгруппе 2 у 6 чел. (54,5%), в группе сравнения – у 5 чел. (10,9%), р=0,004. В подгруппе 1 комбинированная АБТ использовалась у 6 чел. (16,7%), в подгруппе 2 – у 6 чел. (54,5%), р=0,033. Цефалоспорины + фторхинолоны применяли в подгруппе 2 у 5 чел. (45,5%), в группе сравнения – у 2 чел. (4,3%), р=0,002. Цефалоспорины с антипсевдо-монасной активностью + фторхинолоны в подгруппе 1 использовались у 2 чел. (5,5%), в подгруппе 2 – у 4 чел. (36,4%), р=0,021. В группе сравнения такую комбинацию не использовали. Цефалоспорины без антипсевдомонас-ной активности + фторхинолоны в подгруппе 1 применяли у 8 чел. (22,2%), в группе сравнения – 2 чел. (4,3%), р=0,019. Статистически значимых различий по другим комбинациям антибактериальных препаратов не выяв-

Таблица 3

Частота использования разных антибиотиков и комбинированной АБТ у больных ХОБЛ в зависимости от наличия БЭ

Препараты	Основная группа (ХОБЛ с БЭ) n=47 (1)		Группа сравнения (ХОБЛ без БЭ) n=46 (2)		р
	Абс.	%	Абс.	%	1–2
ЗА	10	21,3	20	43,5	0,039
М	1	2,1	4	8,7	0,203
Ц	37	78,7	28	60,9	0,099
ЦАП	16	34	5	10,9	0,015
Ц без АПА	18	38,3	24	52,2	0,256
Ф	24	51,1	7	15,2	0,000
ПГ	2	4,3	4	8,7	0,435
Комбинированная АБТ	12	25,5	5	10,9	0,119
Ц+Ф	11	23,4	2	4,3	0,014
ЦАП+Ф	6	12,8	0	0	0,026
Ц без АПА+Ф	10	21,3	2	4,3	0,027
Ц+ПГ	1	2,1	2	4,3	0,617
Ц+М	0	0	1	2,2	1,000
ЦАП+ПГ	1	2,1	0	0	1,000
М+ПГ	0	0	1	2,2	0,495
Ц+Ф+ПГ	0	0	1	2,2	0,495

Примечание: ЗА – защищенные аминопенициллины, М – макролиды, Ф – фторхинолоны, ПГ – противогрибковые средства, Ц – цефалоспорины, Ц без АПА – цефалоспорины без антипсевдомонасной активности, ЦАП – цефалоспорины с антипсевдомонасной активностью.

лено. Значимых различий по количеству курсов АБТ между группами не найдено. У всех пациентов отмечен положительный клинический эффект.

Койко-день в основной группе был 19,1±0,64, в группе сравнения – 18,0±0,63, в подгруппе 1 – 19,0±0,69, в подгруппе 2 – 19,4±1,58. Статистически значимых различий между группами по койко-дню не выявлено.

Характер мокроты после лечения (при выписке) был следующим: слизистая мокрота в основной группе была у 7 чел. (14,9%), в группе сравнения – у 11 чел. (23,9%), р=0,402. Гнойная мокрота определялась в основной группе у 12 чел. (25,5%), в группе сравнения – 4 чел. (8,7%), р=0,052. В подгруппе 1 у 10 чел. (27,7%) была гнойная мокрота, в группе сравнения – у 4 чел. (8,7%), р=0,037. После лечения все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

В нашем исследовании БЭ выявлены с помощью МСКТ впервые у 38,7% больных ХОБЛ, что соответствует данным литературы [3, 4].

В исследовании I.S. Patel et al. показано, что у пациентов ХОБЛ в сочетании с БЭ вне обострения преобладала мокрота гнойного характера в сравнении с пациентами ХОБЛ без БЭ [5]. Наши данные о преимущественно гнойном характере мокроты и увеличении ее количества у большинства больных при обострении ХОБЛ с БЭ, в том числе впервые выявленными, соответствуют литературным.

Данные о частых и тяжелых обострениях, характерных для больных ХОБЛ с БЭ, полученные в настоящем исследовании, подтверждают результаты I.S. Patel et al.

Выраженная гипоксемия у больных ХОБЛ с БЭ в сравнении с больными ХОБЛ без БЭ свидетельствует о тяжести обострений. Литературных данных о гипоксемии у больных ХОБЛ с БЭ нами не найдено.

Наиболее частым патогеном при обострении ХОБЛ с БЭ была синегнойная палочка – в 21,3% случаев. У больных ХОБЛ с БЭ, выявленными в детском возрасте, в 45,5% случаев возбудителем была синегнойная палочка, а у пациентов ХОБЛ с впервые выявленными БЭ – в 13,9%. В исследовании I.S. Patel et al. при ХОБЛ с БЭ вне обострений выявлялись H. influenzae (35,7%) и Р. аeruginosa – в 17,9% случаев [5].

В нашей работе установлены наиболее эффективные режимы системной АБТ. В группе ХОБЛ без БЭ успешно применялись защищенные аминопенициллины. В группе ХОБЛ с впервые выявленными БЭ использовались фторхинолоны, цефалоспорины без антипсевдомонас-ной активности. У больных ХОБЛ с БЭ, выявленными в детском возрасте, хороший результат достигнут с помощью фторхинолонов, цефалопоринов, в том числе с ан-типсевдомонасной активностью, и их комбинаций.

Выводы

• 1.    Тяжелые и частые обострения ХОБЛ характерны для пациентов с нераспознанными БЭ. Этим больным необходимо проведение МСКТ для выявления БЭ.

• 2.    Больным ХОБЛ с БЭ в период обострения заболевания целесообразна АБТ фторхинолонами, цефалоспоринами, цефалоспоринами с антипсевдомонасной активностью и их комбинациями с учетом в первую очередь риска инфицирования синегнойной палочкой. В группе ХОБЛ без БЭ эффективны защищенные аминопенициллины.