Клиническое течение, прогнозирование и профилактика острых послеоперационных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных старших возрастных групп

• ¹Вв едение. Проблема острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП), осложненных кровотечением, до настоящего времени не утратила своей актуальности. По данным А. А. Ку-рыгина с соавт. (2004), у 60% больных желудочно-кишечное кровотечение служит основным проявлением острых язв, из них у 33% оно бывает массивным, и при этом лишь 13% пациентов предъявляют какие-либо жалобы [1]. У 14% больных исход таких осложнений является смертельным [2, 3].

Массивное желудочно-кишечное кровотечение у больных с ОЭЯП без его профилактики развивается в 6-15% наблюдений, а при проведении профилактики — в 1-3% [4]. Рецидивирующее кровотечение сопровождается увеличением летальности почти в 5 раз [1]. Поэтому выявление больных группы риска для профилактики развития кровотечения является наиболее актуальным.

Морфология и патогенез ОЭЯП во многом отличаются от хронических гастродуоденальных эрозий и язв. Установлено, что развитию эрозий предшествуют значительные нарушения микроциркуляции, что дает основание большинству морфологов рассматривать острые эрозии как ишемический инфаркт слизистой оболочки [5, 6]. D. J. Cook (1994) [7] полагает, что основными факторами риска кровотечения являются острая дыхательная недостаточность и коагулопатия. В. П. Хохоля с соавт. [2] считают, что сочетание нескольких факторов (обширное оперативное вмешательство, печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, острый панкреатит, гиповолемия, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, поражение центральной нервной системы, шок, прием ульцерогенных препаратов) способствует появлению

Адрес: 410033, Саратов, ул. Тархова, 38, кв. 115.

Тел.: 8-965-888-16-33.

острых изъязвлений, а наличие пяти из них значительно повышает риск кровотечения.

В настоящее время установлено, что при кровотечении из острых эрозий и язв антацидные средства неэффективны. В многочисленных контролируемых исследованиях доказано преимущество антагонистов H2-рецепторов гистамина над антацидами и сукраль-фатом при профилактике массивных кровотечений из острых эрозий и язв [7, 8]. Вместе с тем у больных при применении H2-блокаторов развивается феномен «усталости рецепторов», а увеличение дозы препарата повышает риск развития побочных эффектов. Наиболее эффективными препаратами для подавления кислотопродукции в настоящее время являются блокаторы протонной помпы — омепразол и эзомепразол (особенно их внутривенные формы) [8, 9].

Методы. Проведен ретроспективный анализ 3746 историй болезни оперированных больных, находившихся в отделениях клиник общей хирургии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» на базах госпиталя ветеранов войн № 2 и городской клинической больницы № 23 г. Москвы; в отделениях клиник кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» на базах МУЗ «Городская клиническая больница № 2» и «Городская клиническая больница № 6» г. Саратова с 2005 по 2010 г.

Из 3746 оперированных у 220 (5,9%) в ближайшем послеоперационном периоде было диагностировано ОЭЯП гастродуоденальной зоны, осложненное кровотечением. Пациенты старших возрастных групп составили 62,8%.

Основным способом диагностики острых кровоточащих гастродуоденальных эрозий и язв в по- слеоперационом периоде служила фиброгастроду-оденоскопия. Поводом для экстренной эндоскопии, позволившей диагностировать ОЭЯП, в послеоперационном периоде явились: прогрессирующая анемия (82,1%), гемодинамические нарушения (72%). Клиника желудочно-кишечного кровотечения была отмечена лишь у 17,9% больных. Осложнение было диагностировано на третьи сутки у 119 пациентов (53,8%); на пятые у 71 (32,4%); на седьмые у 23 (10,2%); на девятые у 7 (3,4%). Кровопотеря легкой степени была выявлена у 128 (58,1%) пациентов; средней у 53 (23,9%) больных; тяжелой у 39 (17,9%) человек.

У 137 пациентов диагностировались распространенные эрозивные поражения; у 44 — острые язвы. Еще в 39 наблюдениях наряду с множественными острыми язвами диагностировались глубокие сливные эрозии. При выявлении острых язв преобладали множественные поражения: у 33 больных наблюдали несколько язвенных дефектов.

Кровотечение по типу Forrest Ia выявлено в 7 (3,4%) наблюдениях; Forrest Ib в 40 (17,9%); Forrest IIa в 26 (11,9%); Forrest IIb в 117 (52,9%); Forrest III у 30 (13,6%) больных.

В исследовании учитывались следующие критерии: возрастная группа (по классификации ВОЗ), объем перенесенного оперативного вмешательства (по классификации M. Samama, 1999) [10], выбор анестезиологического пособия. Объективная оценка тяжести состояния больных проводилась по интегральной системе АРАСНЕ III.

Полученные результаты были проанализированы с применением методов параметрической и непараметрической статистики с использованием программ

Statistica 6–0 и BioStat. Для определения значимости различий между исследуемыми признаками использовали параметрические и непараметрические методы статистики (дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента, критерий z, хи-квадрат (χ2), точный критерий Фишера). Корреляционный анализ проводили, используя корреляцию Пирсона. Из непараметрических методик использовался критерий Фридмана.

Результаты. С учетом объема перенесенного оперативного вмешательства вся совокупность пациентов была разделена на три группы (табл. 1). Из всех пациентов с ОЭЯП больные пожилого возраста составили 30,4%; старческого — 64,6%; долгожители — 5,4%. У всех пациентов старших возрастных групп имелись сопутствующие заболевания, с преобладанием патологии сердечно-сосудистой системы, преимущественно атеросклеротического генеза. Среди всех оперированных пациентов ОЭЯП развилось у 5,6% больных старшей возрастной группы и у 0,3% у больных среднего возраста (р<0,01).

Среди всех 3746 оперированных пациентов умерло 82 человека. Послеоперационная летальность составила 2,2%. Среди умерших кровотечение из ОЭЯП отмечено у 72 больных. Таким образом, послеоперационная летальность, ассоциированная с кровотечением из острых гастродуоденальных эрозий и язв, составила всего 1,9%. Однако среди больных с кровотечением из ОЭЯП летальность достигла 32,7%. У пациентов пожилого возраста летальность при возникновении кровотечения из ОЭЯП составила 35,8%, у пациентов старческого возраста 32,4%; возникновение кровотечения из ОЭЯП в группе долгожителей ассоциировалось с облигатным летальным исходом (табл. 2).

Таблица 1

Частота развития ОЭЯП в группах клинического наблюдения

Таблица 2

Летальность в группах наблюдения с ОЭЯП

Вид операций	Распределение больных по возрасту
	молодой и средний		пожилой		старческий (долгожители)
	количество больных	умерло	количество больных	умерло	количество больных	умерло
I. Малые –продолжительностью до 1 часа	-	-	4	-	5 (3)	3 (3)
II. Большие — продолжительностью до 3 часов	4	-	25	5	133 (9)	40 (9)
III. Расширенные –продолжительно-стью более 3 часов	7	2	38	19	4	3
ВСЕГО	11	2	67	24	142 (12)	46 (12)

Частота развития ОЭЯП в зависимости от вида анестезии

Таблица 3

Вид анестезии	Возраст больных
	молодой и средний		пожилой		старческий
	всего больных	ОЭЯП	всего больных	ОЭЯП	всего больных	ОЭЯП
Местная	567	1	602	18	107	11
Спинномозговая и различные варианты регионарной	104	-	318	7	126	7
Наркоз	723	10	1010	42	189	124

При оценке тяжести состояния пациентов без ОЭЯП на первые сутки послеоперационного периода установлено, что в пожилом возрасте среднее значение критерия АРАСНЕ III составило 40 баллов, у больных старческого возраста 52 балла. В то же время у пожилых больных с развившимся впоследствии гастродуоденальным кровотечением из ОЭЯП средняя величина АРАСНЕ III составила 58 баллов, у пациентов старческого возраста 76 баллов, у долгожителей 105 баллов. Различия в величине показателя АРАСНЕ III статистически достоверны (р<0,05). Статистический анализ с применением χ-критерия Пирсона показал, что риск развития острых кровоточащих гастродуоденальных эрозий и язв в послеоперационном периоде появляется при превышении значения показателя АРАСНЕ III на первые сутки после операции выше 55 баллов.

После операций под наркозом развитие ОЭЯП было отмечено в 12,5% наблюдений. После операций под спинномозговой (и различными вариантами регионарной) анестезией кровотечение развилось у 2,5% пациентов, а после вмешательств под местной анестезией у 2,3% больных (табл. 3).

Среди всех оперированных пациентов гнойно-воспалительные осложнения в области оперативного вмешательства развились в 2,3% наблюдений. Среди больных с ОЭЯП частота местных инфекционных осложнений, развившихся синхронно или впоследствии, была несколько выше (2,5%), особенно у людей пожилого возраста (3,1%). В случае кровотечения при ОЭЯП в старческом возрасте частота местных гнойных осложнений увеличивалась до 9,4% (р<0,05).

Системные инфекционные послеоперационные осложнения, ассоциированные с сепсисом, наблюдались у 0,1 % всех пациентов. Однако среди больных с ОЭЯП частота развития сепсиса увеличивалась до 1,2%, а в старших возрастных группах до 13,8% (р<0,05).

При диагностике продолжающегося кровотечения и в ряде случаев при угрозе его возобновления при ОЭЯП выполнялся эндоскопический гемостаз. У 34 (18,8%) больных после выполнения эндоскопического гемостаза развился рецидив кровотечения. Оценивая эффективность каждой из методик эндогемостаза, следует отметить низкую эффективность орошения. Рецидив геморрагии наблюдался в 44% случаев использования орошения в качестве самостоятельной манипуляции. Необходимо признать, что эта методика не имеет самостоятельного значения, а должна использоваться либо в качестве дополнения к другим способам эндогемостаза (лазерфотокоагуляции, диатермокоагуляции), либо как поддерживающее воздействие при динамической эндоскопии. Эффективность диатермокоагуляции была достаточной для достижения инициального гемостаза, но недостаточной для его длительного поддержания (рецидив отмечен у 8 из 18 человек). В случае диагностики повторного кровотечения в основном повторяли эндоскопический гемостаз с выбором альтернативной его методики. Рецидив геморрагии, развившийся после применения лазерфотокоагуляции и клипирования, в большинстве наблюдений требовал хирургического вмешательства.

Рецидив кровотечения у больных пожилого возраста отмечен в 4 (11,7%) случаях; у больных старческого возраста в 16 случаях (20,5%); у долгожителей в 2 (40%) случаях. Таким образом, повторное кровотечение чаще развивалось у пациентов старших возрастных групп (р<0,05).

Всем больным с ОЭЯП проводили антисекретор-ную терапию. Для подавления желудочной секреции у 146 больных использовали квамател, а у 74 лосек. Все препараты назначали в стандартных дозировках по рекомендуемым производителем схемам. Из 34 наблюдений рецидива геморрагии у 24 больных для его профилактики применялся квамател, а у 10 — лосек. Разница в частоте развития рецидива статистически достоверна (р<0,05). Рецидив кровотечения при использовании в качестве средства антисекре-торной терапии Н2-блокатора кваматела наблюдался у 10,9%, а при использовании омепразола — у 4,5% пациентов.

Обсуждение. При определении значимых для возникновения ОЭЯП факторов, на основании ретроспективного анализа 3746 наблюдений установлена высокая вероятность развития ОЭЯП с гастродуоденальным кровотечением у хирургических пациентов старших возрастных групп. Анализ данных табл. 1 показывает, что в случае выполнения хирургического вмешательства больному старше 75 лет риск развития в раннем послеоперационном периоде острых кровоточащих эрозий и язв превышает 30% (р<0,05). Наше исследование показало, что на частоту развития ОЭЯП влияет выбор объема операции и способ анестезии. С учетом показателей табл. 1 и 3 определено, что у лиц старческого возраста риск осложнений «больших» операций превышает 40%, а в случае применения наркоза увеличивается до 65% (р<0,05). Определенным критерием прогнозирования развития ОЭЯП гастродуоденальной зоны с желудочнокишечным кровотечением может служить система комплексной оценки состояния больного АРАСНЕ III. Превышение ее расчетного показателя на первые сут- ки послеоперационного периода выше 55 баллов свидетельствует о высоком риске осложнений (р<0,05).

Исследование показало, что развитие кровотечения из ОЭЯП особенно неблагоприятно для больных старших возрастных групп. Анализ данных табл. 2 показывает, что при выполнении «больших» и «расширенных» хирургических операций в случае развития острых кровоточащих гастродуоденальных эрозий и язв послеоперационная летальность достигает 20– 50% среди больных в возрасте 65-75 лет, а у людей старше 75 лет увеличивается до 30-75% (р<0,05).

Заключение. Развитие ОЭЯП гастродуоденальной зоны является фактором, принципиально усугубляющим тяжесть состояния больных старших возрастных групп в послеоперационном периоде и ухудшающим прогноз.

Возникновение ОЭЯП коррелирует с увеличением возраста пациентов, расширением объема операции, применением в качестве анестезиологического пособия наркоза, развитием местных и системных инфекционных послеоперационных осложнений.

Использование эндогемостаза методикой орошения и применение инъекционных Н2-блокаторов для анти-секреторной терапии не могут гарантировать надежной профилактики рецидива кровотечения из ОЭЯП.