Клиническое значение изменений функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца во время внутривенных инфузий растворов нитроглицерина и эуфиллина
Автор: Семнов Вадим Алексеевич, Гноевых Валерий Викторович, Козырецкий Станислав Евгеньевич
Журнал: Ульяновский медико-биологический журнал @medbio-ulsu
Рубрика: Терапия
Статья в выпуске: 3, 2012 года.
Бесплатный доступ
В статье проведен анализ изменений функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) во время внутривенных инфузий нитроглицерина и эуфиллина. Для мониторинга процессов деполяризации и реполяризации миокарда применен метод дисперсии ЭКГ-сигнала с регистрацией интегрального показателя «миокард» (ПМ). Оказалось, что внутривенные инфузии как эуфиллина, так и нитроглицерина у большинства больных улучшают функциональное состояние миокарда. Примерно у 27 % больных ИБС, вероятно за счет «синдрома обкрадывания» миокарда, во время инфузии нитроглицерина мы зарегистрировали увеличение ПМ, что связано с усилением функциональной негомогенности миокарда.
Дисперсия экг-сигнала, функциональное состояние миокарда у больных ибс, внутривенные инфузии растворов эуфиллина и нитроглицерина
Короткий адрес: https://sciup.org/14112824
IDR: 14112824
Текст научной статьи Клиническое значение изменений функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца во время внутривенных инфузий растворов нитроглицерина и эуфиллина
Введение. Ишемическая болезнь сердца доминирует в группе сердечно-сосудистых заболеваний и одновременно является важнейшей причиной смертности кардиологических больных [8]. Для выявления ранних доклинических нарушений процессов деполяризации и реполяризации миокарда в различных клинических ситуациях применяется построение информационно-топологической модели малых колебаний ЭКГ-сигнала (метод ИТМ ЭКГ, метод дисперсионного картирования сердца – ДКС), основанное на анализе низкоамплитудных хаотических колебаний ЭКГ-сигнала [4; 13].
Микропроцессорные технологии значительно улучшили технические характеристики и функциональные возможности аппаратуры, применяемой для проведения ДКС. Высокая точность цифровой регистрации, автоматическое измерение количественных параметров ЭКГ, эффективная визуализация ЭКГ-сигнала и расчетных параметров, автоматическое создание базы данных – неполный перечень новейших усовершенствований, реализованных в современном приборе, применяемом для дисперсионного картирования сердца [6; 9].
Дисперсионное картирование – ценная скрининговая методика. Показано, что с помощью ДКС можно выявить субклинические дисфункции миокарда, которые в ряде случаев способны повысить риск фатальных осложнений, например угрожающих аритмий [11; 12]. Ряд авторов указывает на значимость динамических изменений интегрального показателя «миокард» при нескольких последовательных измерениях [3].
Больным ИБС по известным показаниям применяют в/в капельное введение различных лекарственных растворов, в т.ч. растворов нитроглицерина и эуфиллина, однако в современной литературе отсутствуют данные о влиянии вышеназванных препаратов на функциональное состояние миокарда непосредственно в момент их введения, а также данные о взаимосвязи между основным показателем ДКС «миокард» и длительностью стационарного лечения.
Цель исследования. Оценить клиническое значение изменений функционального состояния миокарда у больных ИБС во время внутривенной инфузии растворов нитроглицерина или эуфиллина.
Материалы и методы. Выборку составили 30 больных ИБС (19 мужчин и 11 женщин, средний возраст – 65,13±10,76 года), находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГУЗ ЦК МСЧ г. Ульяновска. Выборку разделили на 2 группы.
Первую группу составили 15 пациентов (9 мужчин и 6 женщин в возрасте 64,5±11,7 года) в удовлетворительном состоянии с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения III ФК; артериальная гипертензия I–III степени, III стадии, риск 4; хроническая сердечная недостаточность IIA-Б стадии, III функциональный класс, в плановом порядке получавшие в/в инфузии эуфиллина в основном для улучшения мозгового и периферического кровообращения. Средняя продолжительность койко-дня в первой группе составила 20,0±10,5 дней.
Вторую группу составили 15 пациентов (10 мужчин и 5 женщин в возрасте 65,8±10,0 года) в среднетяжелом состоянии с диагнозом ИБС, стенокардия, III функциональный класс; артериальная гипертензия I–III степени, III стадии, риск 4; хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, III функциональный класс, в плановом порядке с антиан-гинальной целью получавшие в/в инфузии нитроглицерина. Средняя продолжительность койко-дня во второй группе составила 17,2±3,9 года.
В обеих группах больные по показаниям получали терапию дезагрегантами, β-адрено-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фактора. Каждому больному для оценки функционального состояния миокарда исходно проводилось дисперсионное картирование сердца с помощью скрининг-анализатора Карди2/4™ [КардиоВизор-06с]. Картирование сердца продолжали во время внутривенной капельной инфузии 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, разведенного в 200 мл физиологического раствора (в первой группе) или 1 мл 1 % раствора нитроглицерина, разведенного в 200 мл физиологического раствора, со скоростью введения 10 капель в минуту (во второй группе) с помощью последовательных непрерывных 30-секундных записей ЭКГ-сиг- нала. Все исследования проводили через 4 часа после приема препаратов и через 2 часа после приема пищи в утреннее время.
У каждого больного определяли интегральный показатель «миокард» до и во время в/в инфузии указанных выше препаратов (15 исходных измерений и 15 измерений во время инфузии). Динамику показателя «миокард» в обеих группах оценивали по непараметрическому тесту Уилкоксона для связанных выборок. Достоверными считали изменения с вероятностью α-ошибки <0,05.
В каждой группе проводили кластерный анализ для выявления двух кластеров пациентов, максимально различающихся по следующим показателям: Mmin, Mmax, Mme (минимальное, максимальное значение показателя «миокард» и медиана данного показателя соответственно), ИШ (интерквартильная широта показателя «миокард»), возраст, число проведенных в стационаре койко-дней. В обеих группах число итераций устанавливалось равным 10 [2].
Оценка зависимости исходных показателей Mme, ИШ, возраста и числом койко-дней проводилась с помощью рангового коэффициента Спирмена.
Результаты и обсуждение. В первой группе пациентов, получавших в/в инфузии эуфиллина, отмечено достоверное уменьшение показателя «миокард» и его интерквартильной широты – ИШ, что свидетельствует в пользу улучшения функционального состояния миокарда. Данные представлены в табл. 1 и на рис. 1.
У 0,27 (95 % ДИ 0,01–0,52) пациентов, получавших в/в инфузии нитроглицерина, статистически значимых изменений показателя «миокард» и его интерквартильной широты отмечено не было (р=0,19 и p=0,14 соответственно). Однако у значительно большей части больных второй группы (с относительной частотой 0,73 (95 % ДИ 0,48–0,99)) во время инфузии нитроглицерина показатель «миокард» и его интерквартильная широта достоверно уменьшились, что свидетельствует об улучшении функционального состояния миокарда (табл. 2, рис. 2).
Таблица 1
Динамика показателя «миокард» во время в/в инфузии эуфиллина
Показатель |
Me |
Min |
Max |
Квартили |
|
Возраст, лет |
62,0 |
44,0 |
84,0 |
57,0 |
76,0 |
Койко-день |
17,0 |
14,0 |
57,0 |
15,0 |
20,0 |
М |
27,0 |
12,0 |
71,0 |
15,0 |
35,0 |
МЭ1 |
19,0 |
15,0 |
97,0 |
15,0 |
39,0 |
МЭ2 |
19,0 |
12,0 |
70,0 |
15,0 |
37,0 |
МЭ3 |
16,0 |
12,0 |
71,0 |
15,0 |
35,0 |
МЭ4 |
19,0 |
12,0 |
70,0 |
15,0 |
35,0 |
МЭ5 |
20,0 |
12,0 |
70,0 |
15,0 |
35,0 |
МЭ6 |
18,0 |
10,0 |
70,0 |
14,0 |
48,0 |
МЭ7 |
18,0* |
11,0 |
58,0 |
15,0 |
25,0 |
МЭ8 |
16,0 |
12,0 |
70,0 |
15,0 |
35,0 |
МЭ9 |
18,0 |
14,0 |
70,0 |
14,0 |
35,0 |
МЭ10 |
19,0* |
12,0 |
58,0 |
15,0 |
35,0 |
МЭ11 |
18,0* |
12,0 |
70,0 |
14,0 |
35,0 |
МЭ12 |
19,0 |
12,0 |
56,0 |
14,0 |
35,0 |
МЭ13 |
15,0* |
12,0 |
70,0 |
15,0 |
29,0 |
МЭ14 |
17,0* |
12,0 |
61,0 |
14,0 |
27,0 |
МЭ15 |
18,0* |
12,0 |
72,0 |
15,0 |
35,0 |
Примечание. М – показатель «миокард» перед инфузией эуфиллина; МЭ1–15 – показатель «миокард» в процессе непрерывной регистрации во время инфузии эуфиллина; * - достоверное (тест Уилкоксона для связанных выборок) уменьшение показателя «миокард» с вероятностью α-ошибки 0,05.

Рис. 1 . Динамика интерквартильной широты интегрального показателя «миокард» у каждого пациента первой группы
Таблица 2
Динамика показателя «миокард» во время в/в инфузии нитроглицерина
Me |
Min |
Max |
Квартили |
||
Возраст, лет |
68,0 |
38,0 |
80,0 |
62,0 |
73,0 |
Койко-день |
16,0 |
14,0 |
30,0 |
15,0 |
18,0 |
М |
25,0 |
15,0 |
64,0 |
17,0 |
40,0 |
МН1 |
21,0* |
15,0 |
70,0 |
17,0 |
29,0 |
МН2 |
23,0* |
12,0 |
51,0 |
14,0 |
35,0 |
МН3 |
23,0 |
12,0 |
70,0 |
15,0 |
35,0 |
МН4 |
23,0 |
14,0 |
50,0 |
17,0 |
35,0 |
МН5 |
22,0 |
15,0 |
61,0 |
16,0 |
35,0 |
МН6 |
22,0 |
14,0 |
70,0 |
15,0 |
31,0 |
МН7 |
25,0 |
12,0 |
71,0 |
15,0 |
35,0 |
МН8 |
18,0* |
14,0 |
61,0 |
15,0 |
29,0 |
МН9 |
23,0 |
14,0 |
59,0 |
15,0 |
36,0 |
МН10 |
21,0* |
15,0 |
52,0 |
15,0 |
35,0 |
МН11 |
24,0* |
12,0 |
51,0 |
16,0 |
33,0 |
МН12 |
22,0* |
13,0 |
55,0 |
15,0 |
28,0 |
МН13 |
23,0* |
12,0 |
61,0 |
16,0 |
35,0 |
МН14 |
19,0* |
12,0 |
59,0 |
15,0 |
32,0 |
МН15 |
20,0* |
14,0 |
51,0 |
15,0 |
33,0 |
Примечание . М – показатель «миокард» перед инфузией нитроглицерина; МН1–15 – показатель «миокард» в процессе серийной регистрации во время инфузии нитроглицерина; * - достоверное (тест Уилкоксона для связанных выборок) уменьшение показателя «миокард» с вероятностью α-ошибки <0,05.

Рис. 2 . Динамика интерквартильной широты интегрального показателя «миокард» у каждого пациента второй группы с p<0,05
В первой группе кластерный анализ продемонстрировал следующие результаты (табл. 3).
Таблица 3
Показатель |
Кластер 1 |
Кластер 2 |
Возраст |
66,60 |
63,40 |
ПГ |
27,40 |
16,30 |
Mmin1 |
32,60 |
14,80 |
Mmin2 |
28,20 |
13,40 |
Mmax1 |
71,40 |
26,40 |
Mmax2 |
69,40 |
21,00 |
Mme1 |
44,60 |
18,50 |
ИШ1 |
16,40 |
5,50 |
Mme2 |
45,00 |
15,80 |
ИШ2 |
14,00 |
2,35 |
Результаты кластерного анализа по 2 средним в 1 группе
Примечание. ПГ – продолжительность госпитализации в койко-днях, Mmin1 – среднее минимальное значение показателя «миокард» до инфузии эуфиллина по 15 исходным измерениям; Mmin2 – среднее минимальное значение показателя «миокард» по 15 измерениям во время инфузии эуфиллина; Mmax1 – среднее максимальное значение показателя «миокард» до инфузии; Mmax2 – среднее максимальное значение показателя «миокард» во время инфузии; Mme1 – среднее значение медианы до инфузии; Mme2 – среднее значение медианы во время инфузии; ИШ1 – средняя интерквартильная широта до инфузии; ИШ2 – средняя интерквартильная широта во время инфузии.
В первом кластере (5 пациентов, 33,3 %) оказались больные с большим числом проведенных койко-дней и со значительно более высокими цифрами основных характеристик показателя «миокард» и ИШ, в отличие от больных второго кластера (10 пациентов, 66,6 %) с достоверно меньшим числом койкодней, у которых наблюдалась положительная динамика (снижение) характеристик показателя «миокард» и ИШ, что отражает функ-
циональное состояние миокарда.
В отличие от первой группы во второй группе больных, получавших инфузии нитроглицерина, в обоих кластерах оказались больные со статистически идентичной продолжительностью госпитализации (5 и 10 пациентов соответственно), но с достоверным различием между основными характеристиками показателя «миокард» и его интерквартильной широты (табл. 4).
Таблица 4
Показатель |
Кластер 1 |
Кластер 2 |
Возраст |
68,80 |
64,30 |
ПГ |
17,40 |
17,10 |
Mmin1 |
30,40 |
15,90 |
Mmin2 |
33,00 |
15,20 |
Mmax1 |
56,80 |
25,60 |
Mmax2 |
52,60 |
24,00 |
Mme1 |
43,40 |
19,50 |
ИШ1 |
9,10 |
2,65 |
Mme2 |
39,00 |
18,60 |
ИШ2 |
10,70 |
3,00 |
Результаты кластерного анализа по 2 средним во 2 группе
Примечание. ПГ – продолжительность госпитализации в койко-днях, Mmin1 – среднее минимальное значение показателя «миокард» до инфузии нитроглицерина по 15 исходным измерениям; Mmin2 – среднее минимальное значение показателя «миокард» по 15 измерениям во время инфузии нитроглицерина; Mmax1 – среднее максимальное значение показателя «миокард» до инфузии; Mmax2 – среднее максимальное значение показателя «миокард» во время инфузии; Mme1 – среднее значение медианы до инфузии; Mme2 – среднее значение медианы во время инфузии; ИШ1 – средняя интерквартильная широта до инфузии; ИШ2 – средняя интерквартильная широта во время инфузии.
Корреляционный анализ (по Спирмену) не выявил достоверной зависимости между продолжительностью госпитализации и возрастом больных (в первой группе r=0,43, p=0,11, во второй группе r= - 0,31, p=0,25), но позволил обнаружить взаимосвязь между показателем «миокард» и числом койко-дней в группе больных, получавших инфузии эу-филлина (r=0,84, p=0,00). Известно, что снижение показателя «миокард» отражает улучшение его функционального состояния.
Во второй группе достоверной связи между показателем «миокард» и продолжительностью госпитализации не было (r=0,41, p=0,12). Тем не менее в обеих группах мы обнаружили связь между интерквартильной широтой показателя «миокард» с продолжительностью госпитализации (в первой группе r=0,76, p=0,001, во второй группе r=0,58, p=0,02).
Заключение. Известно, что механизм действия эуфиллина заключается в ингибировании фосфодиэстеразы, стабилизации цАМФ, блокаде аденозиновых рецепторов и снижении концентрации внутриклеточного кальция, что может способствовать расширению коронарных артерий [1]. Внутривенные инфузии эуфиллина за счет вышеназванных эффектов улучшили функциональное состояние миокарда, что подтверждается снижением показателя «миокард» и его интерквартильной широты.
Нитроглицерин увеличивает содержание свободного радикала оксида азота (NO), ак-тивирующиего гуанилатциклазу и увеличивающего содержание цГМФ (цГМФ, в свою очередь, контролирует дефосфорилирование легких цепей миозина) в гладкомышечных клетках сосудов [5; 7]. Расширяя преимущественно венозные сосуды, нитроглицерин вызывает депонирование крови в венозной системе и снижает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку) и конечное диастолическое наполнение левого желудочка. Системная артериальная вазодилатация (расширяет в основном крупные артерии) сопровождается снижением общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, т.е. постнагрузки. Снижение пред-и постнагрузки на сердце и ослабление со- противления коронарных артерий с одной стороны приводит, к уменьшению потребности миокарда в кислороде, с другой стороны, не исключает развития «синдрома обкрадывания» [10; 14].
Уменьшением потребности миокарда в кислороде и расширением коронарных сосудов объясняется зафиксированное нами у большинства больных стенокардией улучшение функционального состояния миокарда. «Синдром обкрадывания», в свою очередь, можно рассматривать в качестве возможной причины отсутствия снижения и/или даже прироста показателя «миокард» и его интерквартильной широты.
Следует считать закономерным, что улучшение функционального состояния миокарда по данным дисперсионного картирования сердца коррелирует с уменьшением сроков госпитализации. Проведение дисперсионного картирования миокарда необходимо для решения вопросов об индивидуальной безопасности и эффективности внутривенных инфузий тех или иных лекарственных препаратов, в частности эуфиллина и нитроглицерина.
-
1. Бархатов, Д.Ю. Ишемия в вертебробазилярной системе: терапевтические подходы / Д.Ю. Бархатов, М.М. Танашян. – М. : Изд-во МАИ, 2010. – 8 с.
-
2. Герасимов, А.Н. Медицинская статистика : учебное пособие / А.Н. Герасимов. – М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 480 с.
-
3. Грачев, С.В. Новые методы электрокардиографии / С.В. Грачев, Г.Г. Иванов, А.Л. Сыркин. – М. : Техносфера, 2007. – 552 c.
-
4. Гришаев, С.А. Электрическая нестабильность миокарда у больных ишемической болезнью сердца: особенности клинико-инструментальной диагностики и прогнозирование течения : дис. … д-ра мед. наук / С.А. Гришаев. – СПб., 2006. – 278 с.
-
5. Журавлева, И.А. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнтерологии / И.А. Журавлева, И.А. Мелентьев, Н.А. Виноградов // Клиническая медицина. – 1997. – №4. – С. 18–21.
-
6. Иванов, Г.Г. Дисперсионное ЭКГ-картирование: теоретические основы и клиническая практика / Г.Г. Иванов, А.С. Сулла. – М. : Техносфера, 2009. – 196 с.
-
7. Карпов, Ю.А. Внутривенные инфузии нитроглицерина при нестабильной стенокардии
/ Ю.А. Карпов, Е.А. Ноева, М.Я. Руда // Клиническая медицина. – 1990. – №2. – С. 39–43.
-
8. Карпов, Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратегия и тактика лечения / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин. – М. : Реафарм, 2003. – 256 с.
-
9. Пивченко, Н.А. Электрическая нестабильность миокарда у больных с артериальной гипертонией : дис. … канд. мед. наук / Н.А. Пивченко. – М., 2004. – 132 с.
-
10. Поздняков, Ю.М. Стенокардия / Ю.М. Поздняков, В.С. Волков. – М., 2006. – 336 с.
-
11. Ряузова, Е.Г. Электрическая негомоген-ность и нестабильность сердечной мышцы у больных с осложненным и неосложненным течением гипертонической болезни : дис. … канд. мед. наук / Е.Г. Ряузова. – М., 2008. – 158 с.
-
12. Сулла, А.С. Дисперсионное картирование – новый метод анализа ЭКГ. Биофизические основы электродинамической модели биогенератора сердца / А.С. Сулла. – Режим доступа : http://old.consilium-medicum.com/media/cardio/07_01/49.shtml .
-
13. Сулла, А.С. ЭКГ-анализатор КардиоВи-зор-06с: новые возможности выявления ишемии миокарда при скрининговых обследованиях и перспективы использования в функциональной диагностике / А.С. Сулла, Г.В. Рябыкина, В.Г. Гришин // Функциональная диагностика. – 2003. – №2. – С. 69–77.
-
14. Фрид, М. Кардиология в таблицах и схемах / М. Фрид, С. Грайнс. – М. : Практика, 2003. – 736 с.
CLINICAL IMPORTANCE OF THE MIOCARDIAL FUNCTIONAL CONDITION CHANGES AT THE CORONARY HEART DISEASE PATIENTS DURING INTRAVENOUS INFUSIONS OF EUPHYLLINUM
AND NITROGLYCERINUM SOLUTIONS
I V.A. Semenov , V.V. Gnoevykh, S.E. Kozyretsky
Ulyanovsk State University
Список литературы Клиническое значение изменений функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца во время внутривенных инфузий растворов нитроглицерина и эуфиллина
- Бархатов, Д.Ю. Ишемия в вертебро-базилярной системе: терапевтические подходы/Д.Ю. Бархатов, М.М. Танашян. -М.: Изд-во МАИ, 2010. -8 с.
- Герасимов, А.Н. Медицинская статисти-ка: учебное пособие/А.Н. Герасимов. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. -480 с.
- Грачев, С.В. Новые методы электрокардиографии/С.В. Грачев, Г.Г. Иванов, А.Л. Сыркин. -М.: Техносфера, 2007. -552 c.
- Гришаев, С.А. Электрическая нестабильность миокарда у больных ишемической болезнью сердца: особенности клинико-инструменталь-ной диагностики и прогнозирование течения: дис. … д-ра мед. наук/С.А. Гришаев. -СПб., 2006. -278 с.
- Журавлева, И.А. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнтерологии/И.А. Журавлева, И.А. Мелентьев, Н.А. Виноградов//Клиническая медицина. -1997. -№4. -С. 18-21.
- Иванов, Г.Г. Дисперсионное ЭКГ-карти-рование: теоретические основы и клиническая практика/Г.Г. Иванов, А.С. Сулла. -М.: Техносфера, 2009. -196 с.
- Карпов, Ю.А. Внутривенные инфузии нитроглицерина при нестабильной стенокардии/Ю.А. Карпов, Е.А. Ноева, М.Я. Руда//Клиническая медицина. -1990. -№2. -С. 39-43.
- Карпов, Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратегия и тактика лечения/Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин. -М.: Реафарм, 2003. -256 с.
- Пивченко, Н.А. Электрическая нестабильность миокарда у больных с артериальной гипертонией: дис. … канд. мед. наук/Н.А. Пивченко. -М., 2004. -132 с.
- Поздняков, Ю.М. Стенокардия/Ю.М. Позд-няков, В.С. Волков. -М., 2006. -336 с.
- Ряузова, Е.Г. Электрическая негомогенность и нестабильность сердечной мышцы у боль-ных с осложненным и неосложненным течением гипертонической болезни: дис. … канд. мед. наук/Е.Г. Ряузова. -М., 2008. -158 с.
- Сулла, А.С. Дисперсионное картирование -новый метод анализа ЭКГ. Биофизические основы электродинамической модели биогенератора сердца/А.С. Сулла. -Режим доступа: http://old.consilium-medicum.com/media/cardio/07_01/49.shtml.
- Сулла, А.С. ЭКГ-анализатор КардиоВизор-06с: новые возможности выявления ишемии миокарда при скрининговых обследованиях и перспективы использования в функциональной диагностике/А.С. Сулла, Г.В. Рябыкина, В.Г. Гришин//Функциональная диагностика. -2003. -№2. -С. 69-77.
- Фрид, М. Кардиология в таблицах и схемах/М. Фрид, С. Грайнс. -М.: Практика, 2003. -736 с.