Клиническое значение эндолимфатического введения перфторана в регуляции системы гемостаза у больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости

Коррекция нарушенного функционального состояния системы гемостаза должна быть неотъемлемой частью тактики лечения больных, у которых выявляют подобные нарушения [1, 9, 11]. Лавинообразная активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в результате тяжелой интоксикации у больных с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости является одним из механизмов, способствующих развитию стадии гиперкоагуляции ДВС синдрома [5, 10]. В таких случаях больным прописывают гепарин [3, 15]. Однако гепаринотерапия в обычной дозировке, оказывая выраженное антикоагулянтное действие, в ряде случаев осложняется кровотечениями, а иногда может индуцировать истощение антитромбина III и развитие «рикошетных» тромбозов, поэтому многие авторы предпочтение отдают малым и сверхмалым дозам гепарина [2, 7]. Известно также, что перфторан отчетливо снижает ПОЛ, устраняя гипоксию тканей, улучшая реологические свойства крови, микроциркуляцию [14]. Производные кислорода нерадикального типа рассматриваются и в качестве нового класса регуляторов фибринолитической системы гемостаза.

Цель: изучить влияние эндолимфатически введенного перфторана (ЭЛВП) на функциональное состояние системы гемостаза при острых деструктивных заболеваниях органов брюшной полости.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 218 больных. У 106 была острая кишечная непроходимость (ОКН), осложнившаяся развитием перитонита различной распространенности; у 112 выявлен острый деструктивный холецистит, осложненный неограниченным местным перитонитом (49), пери- и ретровезикальный абсцесс с перивезикальным массивным инфильтратом (63), из них мужчин 112, женщин – 106 в возрасте от 24 до

89 лет. Все больные были оперированы, получили стандартный лечебный комплекс, не содержащий гемокорректоров антикоагулянтного действия. В стационаре на первые сутки всем больным проведена катетеризация лимфатического сосуда на стопе. Эндолимфатическое болюсное введение перфторана проводили по 15 мл. два раза в сутки (на протяжении 10 суток). У этих больных до начала лечения и в динамике на 1, 3, 5, 7, 10-е сутки после введения перфторана исследовали состояние системы гемостаза.

Фибриноген в плазме определяли по Р.А. Рутберг, растворимые комплексы мономеров фибрина (РКФМ) – по Е.А. Елыкомову и А.П. Момоту, активированное время рекальфикации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – по J.Caen и соавт., тромбиновое время (ТВ), протромбин – по A.J. Qwick [7, 8], активность фактора XIII, антитромбин III (АТ-Ш) методом L. Roka, фибринолитическую активность крови [8,11]. Подсчет тромбоцитов производили автоматическим счетчиком «Пикоскель» PS-4 фирмы «Medicor», агрегационную функцию тромбоцитов изучали качественным макроскопическим методом [8]. Полученные результаты сравнивали с показателями в контрольной группе из 40 больных, в лечении которых введение перфторана не проводили.

Статистическая обработка проводилась стандартными методами описательной статистики, для оценки значимости различий между группами использовались непараметрические критерии (Манна-Уитни и др.)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У больных в различных клинических подгруппах обнаружили однонаправленные фазные изменения системы гемостаза. Выявили повышение свертывающей активности в пробе АВР (48,8±2,9 с, р<0,01), повышение содержания тромбоцитов с нормальной или повышенной агрегационной способностью. Содержание плазменных факторов свертывания (по АЧТВ, протромбину и фактору XIII) было нормальным или повышенным, содержанием фибриногена почти в 2 раза превышало его содержание у здоровых (5,4±0,9 г/л, р<0,01). Антикоагулянтная активность по уровню АТ-Ш была сохранена, однако относительно недостаточна: имела место тромбинемия, на что указывает повышение РКМФ (0,8±0,016 г/л, р<0,01). Фибринолитическая активность была снижена в сравнении со здоровыми в 2 раза (526±29 мин, р<0,01). К 7-му дню заболевания выявлена тенденция к нормализации свертывающей активности в интегральных тестах (АВР - 51,8±4,8 с) при дальнейшем повышении уровня фибриногена (7,01±0,6 г/л), сохранении высокого уровня РКМФ и диссоциации показателей содержания тромбоцитов и протромбина. У 48% больных средний показатель протромбина к этому сроку был 64,5±5,9%, в то время как у 58% больных он составил 106,8±9,4%. Отмечали снижение антикоагулянтной (АТ-Ш - 79,2±6,7%) и фибринолитической активности (448±26 мин).

На 10-е сутки в контрольной группе обнаруживали снижение свертывающей активности крови по показателю АВР (77,5±5,1 с, р<0,01) со сниженной агрегационной функцией, отмечали признаки истощения плазменных факторов свертывания (АЧТВ – 50,8±4,6 с, протромбин -68,5±6,2%, фактор XIII – 91,8±8,9, для всех показателей сдвиги статистически значимы по сравнению с группой здоровых).

Содержание фибриногена несколько снижалось относительно исходного уровня (4,9±0,16 г/л), фибринолитическая активность также оставалась значительно сниженной, регистрировали высокое содержание РКМФ.

Таким образом, у изучаемой группы больных выявили фазовую динамику показателей гемостаза. Диагностированная в 1-е-3-и сутки по лабораторным показателям гиперкоагуляция к 10-му дню заболевания сменилась гипокоагуляцией с признаками коагулопатии потребления и истощения антикоагулянтных и фибринолитических механизмов, что мы рассматриваем как проявление стадийности течения ДВС-синдрома.

ЭЛВП больным с воспалительно-деструктивными заболеваниями органов брюшной полости оказывает выраженное влияние на состояние системы гемостаза. Коагулогические показатели больных основной (ЭЛВП) группы до и после лечения и контрольной группы (без ЭЛВП) в сопоставимые сроки представлены в таблице.

После лечения в основной группе нормализовалась свертываемость (АВР -61,4±3,8 с; р<0,001), в то время как в контрольной группе развилась тенденция к снижению свертываемости в пробе АВР (77,5±5,1 с; р<0,05). Динамику показателей АЧТВ протромбина в основной группе развился дефицит плазменных прокоагулянтов (АЧТВ - 35,1±3,1 с в основной и 50,8±4,6 с в контрольной, р<0,01, протромбин – соответственно 91,3±4,5 и 69,8±6,7%, р<0,05).

Включение ЭЛВП в лечебный комплекс привело к быстрой нормализации концентрации фибриногена после операций по поводу ОКН и снижению его содержания при остром холецистите (3,1±0,2 г/л, р<0,001). Отмечали выраженное снижение содержания РКМФ в основной группе (с ЭЛВП) по сравнению с контрольной (0,11±0,1 г/л, р<0,001). Фибринолитическая активность проявляла тенденцию к восстановлению в обеих группах больных, однако лишь при применении ЭЛВП она достигла нормальных показателей (239,6±18,0 мин; р<0,001).

Положительную динамику отмечали также в тромбоцитарном звене гемостаза. Она выражалась в тенденции к нормализации содержания тромбоцитов в периферической крови (298,5±27х109/л, р<0,01) и восстановлении их функциональной активности.

Коррекция нарушений свертывающей системы применением ЭЛВП сопровождалась улучшением клинических проявлений заболевания. В группе больных ОКН, осложненной перитонитом, отмечена более ранняя положительная динамика общего состояния больных (самочувствие, температурная реакция), в среднем на 1,4±0,3 дня, и быстрое улучшение лабораторных показателей. В контрольной группе у 8 больных развились послеоперационные осложнения: у 5 больных – нагноение послеоперационной раны и у 3 – межкишечные абсцессы. В группе с ЭЛВП в лечебном комплексе послеоперационных осложнений не наблюдали, а длительность госпитализации сократилась на 3,8±0,9 дня.

Таблица

Динамика показателей системы гемостаза у больных с деструктивными заболеваниями органов брюшной полости в процессе лечения с ЭЛВП и без него