Клиническое значение показателей летучих жирных кислот для диагностики панкреонекроза, осложненного флегмонами забрюшинной клетчатки

Новые технологии диагностики позволяют выявить микроорганизмы и микробные метаболиты для оптимизации лечения заболеваний человека.

Для деструктивного панкреатита характерна закономерная трансформация стерильных форм в инфицированные.

Грамотрицательные бактерии и грибы, колонизирующие кишечник, в первые 2 недели способны транслоцироваться в некротические ткани [1]. Наиболее опасным гнойно-септическим осложнением острого некротического панкреатита является флегмона забрюшинной клетчатки – инфицирование клетчатки вокруг поджелудочной железы. Основным ис-

точником инфекции является эндогенная транслокация микробов. Наиболее часто наблюдаются парапанкреатическая флегмона и параколическая флегмона слева, реже параколиче-ская флегмона справа, еще реже тазовая и двухсторонняя [2]. Для оптимизации хирургической тактики актуальны исследования по ранней диагностике и лечению инфицированного панкреонекроза (ИПН) и его осложнений [3-6]. Ведущими инструментальными методами ранней диагностики локальных гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита являются УЗИ и КТ органов брюшной полости.

Летучие жирные кислоты (ЛЖК) – метаболиты факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных бактерий представляют собой органические кислоты, содержащие до 6 углеродных атомов [7-11]. Для оптимизации диагностики и лечения гнойной инфекции необходимо быстрое обнаружение возбудителей для выбора адекватного лечения [7,8]. Хроматографический метод отличается от традиционного бактериологического исследования высокой чувствительностью и быстротой получения результата [8,9,12]. Анализ ЛЖК в качестве специфических метаболитов облигатных анаэробов используют для экспресс-диагностики возбудителей клостридиальной и неклостридиальной анаэробной инфекции [8,13,14]. По данным проведённых нами ранее исследований с использованием метода газовой хроматографии установлена информативность показателей ЛЖК крови для диагностики инфицированного панкреонекроза [3].

Значение анаэробной микрофлоры и ее метаболитов для дифференциальной диагностики инфицированного панкре-онекроза, осложненного флегмонами забрюшинной клетчатки, до настоящего времени изучено недостаточно.

Цель исследования — оценка информативности показателей ЛЖК для дифференциальной диагностики ИПН, осложненного флегмонами забрюшинной клетчатки.

Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования и лечения 44 больных с ИПН, находившихся в хирургическом отделении Ивановской областной клинической больницы. Возраст пациентов составлял от 21 года до 84 лет (44 ± 3 года), среди которых было 40 (77%) мужчин и 12 (23%) женщин. Причины возникновения ПН: прием алкоголя, желчнокаменная болезнь, травма поджелудочной железы, осложнение эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии с эндоскопической папиллосфинктеротомией. Диагноз ПН устанавливали на основании клинических и лабораторных данных, а также результатов лучевых методов исследования: УЗИ, МСКТ, МРТ. На основании выполненных исследований выделены три группы пациентов. В 1-ю группу включены 16 больных с ИПН, осложненным парапанкреатически-ми флегмонами, 2-ю группу составили 14 пациентов с ИПН, осложненным параколическими флегмонами, 3-ю группу составили 14 пациентов с ИПН, осложненным тотальны- ми забрюшинными флегмонами. Всем больным проводили интенсивное консервативное и хирургическое лечение, эффективность которого оценивали на основании клиниколабораторных данных, а также инструментальных методик обследования.

После установления диагноза ПН всем пациентам проводили анализ концентраций ЛЖК: уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой в крови хроматографическим методом. Подготовка образцов крови для хроматографии выполнена методом жидкостной экстракции диэтиловым эфиром [8]. Газо-жидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот выполняли на автоматизированном газовом хроматографе «Кристаллюкс-4000» с капиллярной колонкой «HP-FFAP» Agilent Technologies (длина – 50 м; диаметр – 0,32 мм; толщина фазы – 0,5 мкм) и пламенно-ионизационным детектором; газ-носитель – гелий [9,13]. Идентификацию и количественное определение концентраций ЛЖК осуществляли при помощи аналитических стандартов и программного комплекса для обработки хроматографических данных «МультиХром». Продолжительность хроматографического анализа ЛЖК составляет 40-60 минут с момента доставки исследуемого материала в лабораторию. Рассчитывали сумму ЛЖК. Анаэробный индекс рассчитывали путем деления суммы концентраций пропионовой, масляной и изовалериановой кислот на концентрацию уксусной кислоты.

Анализ данных проводили с использованием пакета программ Statistica версия 6.0 (StatSoft Inc.). Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m). Оценку значимости различий между двумя выборками по уровню количественных признаков проводили с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Различия между группами считали значимыми при p < 0,05.

Результаты

В результате обследования у пациентов диагностирован различной степени распространенности инфицированный ПН, осложненный флегмонами забрюшинной клетчатки. Для сравнения показателей ЛЖК у больных с ПН, осложненным флегмонами забрюшинной клетчатки мы использовали концентрации ЛЖК практически здоровых доноров [13]: содержание уксусной, пропионовой, масляной кислот – 0,0010 ± 0,0002 ммоль/л, изовалериановой – 0,0008 ± 0,0006 ммоль/л. Используя эти данные [13], мы рассчитали показатели для крови доноров: сумма ЛЖК – 0,0038 ± 0,0009 и анаэробный индекс – 2,8000 ± 0,6261. При сравнении показателей ЛЖК крови у больных с ПН, осложненным флегмонами забрюшинной клетчатки со значениями практически здоровых доноров установлены более высокие показатели у больных с ПН: уксусной кислоты в 100 % проб, пропионовой кислоты в 100 % проб, масляной кислоты в 98 % проб, суммы ЛЖК в 100 % проб и бо- лее низкие показатели: изовалериановой кислоты в 95 % проб, анаэробного индекса в 100 % проб.

В таблице 1 представлены: сумма ЛЖК, анаэробный индекс и содержание уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой кислот в крови у больных с парапанкреатически-ми и параколическими флегмонами.

Таблица 1

Содержание летучих жирных кислот (в ммоль/л) у больных с парапанкреатическими и параколическими флегмонами

Показатели	Флегмоны
	парапанкреатическая; n = 16	параколическая; n = 14
уксусная кислота	0,32938 ± 0,01334*	0,44429 ± 0,00987
пропионовая кислота	0,01342 ± 0,00264**	0,02816 ± 0,00442
масляная кислота	0,00349 ± 0,00034	0,00365 ± 0,00028
изовалериановая кислота	0,00024± 0,00007	0,00035 ± 0,00006
Сумма ЛЖК	0,34653 ± 0,01381*	0,47644 ± 0,01070
Анаэробный индекс	0,05304 ± 0,00871	0,07300 ± 0,01080

Примечания : Различия значимы:* – p = 0,000003; ** – p = 0,022.

Показатели уксусной, пропионовой кислот и суммы ЛЖК статистически значимо выше у больных с параколическими флегмонами по сравнению с показателями ЛЖК больных с парапанкреатическими флегмонами. По анаэробному индексу и показателям масляной и изовалериановой кислот статистически значимых различий между группами не было.

В таблице 2 представлены: сумма ЛЖК, анаэробный индекс и содержание уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой кислот в крови у больных с парапанкреатичес-кими и тотальными забрюшинными флегмонами.

Таблица 2

Содержание летучих жирных кислот (в ммоль/л) у больных с парапанкреатическими и тотальными забрюшинными флегмонами

Показатели	Флегмоны
	парапанкреатиче-ская; n = 16	тотальная забрюшинная; n = 14
уксусная кислота	0,32938 ± 0,01334*	0,61429 ± 0,02135
пропионовая кислота	0,01342 ± 0,00264**	0,03274 ± 0,00583
масляная кислота	0,00349 ± 0,00034***	0,00454 ± 0,00031
изовалериановая кислота	0,00024± 0,00007	0,00037 ± 0,00018
Сумма ЛЖК	0,34653 ± 0,01381*	0,65193 ± 0,02500
Анаэробный индекс	0,05304 ± 0,00871	0,06021 ± 0,00839

Примечания: Различия значимы:* – p = 0,000003; ** – p = 0,001;

*** – p = 0,008.

Показатели уксусной, пропионовой и масляной кислот, суммы ЛЖК статистически значимо выше у больных с тотальными забрюшинными флегмонами по сравнению с показателями ЛЖК больных с парапанкреатическими флегмонами. По анаэробному индексу и показателю изовалериановой кислоты статистически значимого различия между группами не было.

В таблице 3 представлены: сумма ЛЖК, анаэробный индекс и содержание уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой кислот в крови у больных с параколическими и тотальными забрюшинными флегмонами.

Таблица 3

Содержание летучих жирных кислот (в ммоль/л) у больных с параколическими и тотальными забрюшинными флегмонами

Показатели	Флегмоны
	параколическая; n = 14	тотальная забрюшинная; n = 14
уксусная кислота	0,44429 ± 0,00987*	0,61429 ± 0,02135
пропионовая кислота	0,02816 ± 0,00442	0,03274 ± 0,00583
масляная кислота	0,00365 ± 0,00028**	0,00454 ± 0,00031
изовалериановая кислота	0,00035 ± 0,00006	0,00037 ± 0,00018
Сумма ЛЖК	0,47644 ± 0,01070*	0,65193 ± 0,02500
Анаэробный индекс	0,07300 ± 0,01080	0,06021 ± 0,00839

Примечания: Различия значимы: * – p = 0,000007;** – p = 0,046.

Показатели уксусной, масляной кислот и суммы ЛЖК статистически значимо выше у больных с тотальными забрюшинными флегмонами по сравнению с показателями ЛЖК больных с параколическими флегмонами. По анаэробному индексу и показателям пропионовой и изовалериановой кислот статистически значимого различия между группами не было.

Обсуждение

Повышение показателей уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой кислот и суммы ЛЖК отражает важную роль микроорганизмов и их метаболитов в патогенезе ИПН. Уксусную кислоту образуют факультативные и облигатные анаэробы, пропионовую продуцируют преимущественно облигатные анаэробы, а масляная, изомасляная, валериановая и изовалериановая кислоты являются специфическими метаболитами клостридиальных и неклостридиальных облигатных анаэробов [8,10]. В настоящее время чаще всего гнойно-воспалительные заболевания вызывают ассоциации возбудителей. Анаэробный индекс характеризует удельный вес облигатных анаэробов в микробной ассоциации. Из всех показателей ЛЖК для дифференциальной диагностики ИПН, осложненного флегмонами забрюшинной клетчатки, наиболее статистически значимыми были изменения уксусной кислоты и суммы ЛЖК (p < 0,00001). Это связано с тем, что эти показатели отражают всю сумму метаболитов факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных бактерий, являющихся этиологическими агентами ИПН, осложненного флегмонами забрюшинной клетчатки. В проведённых нами ранее исследованиях с использованием метода газовой хроматографии использовали показатели уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот крови для диагностики инфицированного панкреонекроза [3]. В настоящей работе предлагаем дополнительно использовать показатель суммы ЛЖК и анаэробный индекс. Показатель суммы ЛЖК обладает такой же высокой информативностью как и показатель уксусной кислоты. Это связано с тем, что уксусная кислота вносит наибольший количественный вклад в сумму ЛЖК.

Показатели ЛЖК являются информативными критериями для дифференциальной диагностики ИПН, осложненного флегмонами забрюшинной клетчатки.

Выводы

• 1.    Показатели уксусной, пропионовой кислот и суммы ЛЖК можно использовать как дополнительные критерии для дифференциальной диагностики ИПН, осложненного парапанкреатической флегмоной, и ИПН, осложненного па-раколической флегмоной.

• 2.    Показатели уксусной, пропионовой и масляной кислот, суммы ЛЖК можно использовать как дополнительные критерии для дифференциальной диагностики ИПН, осложненного парапанкреатической флегмоной, и ИПН, осложненного тотальной забрюшинной флегмоной.

• 3.    Показатели уксусной, масляной кислот и суммы ЛЖК можно использовать как дополнительные критерии для дифференциальной диагностики ИПН, осложненного параколи-ческой флегмоной, и ИПН, осложненного тотальной забрюшинной флегмоной.