Клиническое значение распространенности парапанкреатита при панкреонекрозе

перипанкреатит, перипанкреонекроз, ретроперито-неонекроз, ретроперитонит, парапанкреатит (ПП), флегмона ЗБК. Распространение деструкции на ЗБК является одним из неблагоприятных осложнений ПН [3–5].

Принято считать, что обширность поражения ЗБК зависит от объема и характера некроза в ПЖ. В ряде случаев клинические проявления и даже исход ПН определяются не степенью деструкции паренхимы железы, а развитием парапанкреатита, который принимает доминирующее значение [6, 7].

Инфицирование некротических тканей ЗБК происходит у 30-70% больных с ПН, что признается фактором неблагоприятного прогноза, особенно при неограниченных формах [8–10]. По некоторым данным, забрюшинные флегмоны, сопровождающиеся высокой летальностью, не обязательно сочетаются с обширным некрозом ПЖ, а между степенью изменений в ПЖ, течением и исходами заболевания не всегда есть прямая зависимость [2, 6].

Цель: улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом путем определения оптимальной хирургической тактики в зависимости от клинических вариантов деструкции забрюшинной клетчатки.

Задачи исследования:

• 1.    Выяснить клиническое значение распространенности парапанкреатита для выбора хирургической тактики при панкреонекрозе.

• 2.    Оценить эффективность консервативного и хирургического лечения различных форм панкреоне-кроза с учетом особенностей парапанкреатита.

Материал и методы. Для обозначения ферментативного поражения ЗБК при ПН пользовались термином парапанкреатит (ПП) и применили условное деление ЗБК на 9 зон, условно соответствующих областям брюшной полости (БП). Такое деление считаем обоснованным и удобным. Во-первых, распространение процесса сопровождается ферментативным разрушением фасциальных футляров клетчаточных пространств и топическая принадлежность к конкретным анатомическим зонам (параколон, паранефрий и т.д.) «размывается». Во-вторых, хирургам чаще всего приходится ориентироваться в отечных, инфильтрированных тканях со стороны БП. В-третьих, выделение такого числа зон позволяет конкретизировать степень поражения ЗБК при всем многообразии клинических вариантов этой патологии.

Анализировали результаты лечения 1177 больных с учетом тяжести ПН и особенностей ПП. Однако не у каждого из них удалось точно верифицировать все изучаемые параметры (распространенность, морфологические особенности деструкции ПЖ и ЗБК). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0. Исходные данные имели нормальное распределение. Для определения значимости различий между исследуемыми параметрами использовали критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты. Распространенность ПП верифицирована у 858 пациентов с общей летальностью 14,5%. Распределение наблюдений по числу зон ЗБК, вовлеченных в патологический процесс, представлено в табл. 1.

Соотношение летальности и распространенности ПП (числа вовлеченных в ПП зон ЗБК) представлена на рис. 1. Малое число наблюдений в группах больных с распространенностью ПП на 6 и более условных зон не позволяет достоверно судить о летальности при такой распространенности процесса.

Статистически достоверное увеличение неблагоприятных исходов отмечается при вовлечении в ПП более чем трех зон ЗБК. Такая распространенность ПП отмечена лишь в 9,4% наблюдений, но летальность при этом составила 59,2%. В группе с меньшей распространенностью ПП летальность разительно и статистически значимо отличается, составляя 9,8% (p<0,01) (рис. 2).

На основании полученных данных считаем целесообразным выделять ограниченный парапанкреа-

Рис. 1. Соотношение распространенности парапанкреатита и летальности

Рис. 2. Летальность при различной распространенности парапанкреатита

Рис. 3. Структура исходов при ограниченном и распространенном парапанкреатите тит (вовлечение от 1 до 3 условных зон ЗБК) и распространенный (вовлечение более 3 условных зон ЗБК) по признаку значимого различия летальности в этих группах больных. Удельный вес распространенных форм ПП невелик, но из-за крайне высокой летальности число неблагоприятных исходов в этой группе сопоставимо с числом умерших в группе ограниченного ПП при всей ее многочисленности (рис. 3).

Деструкция ЗБК может иметь как септический, так и асептический характер, но на ранних стадиях процесса оценка этого признака затруднительна и субъективна. К сожалению, при тяжелом течении ПН очевидность инфицирования зон некроза ПЖ и ЗБК по срокам совпадает с развитием жизнеугрожающих или даже фатальных осложнений, которые

Таблица 1

Число наблюдений и исходы панкреонекроза при различной распространенности парапанкреатита

Число пораженных зон ЗБК	Число больных	Из них умерли	Летальность, %
1	240	8	3,3
2	381	30	7,9
3	156	38	24,0
4	38	22	58,0
5	29	21	72,0
6	6	3	50,0
7	7	2	28,0
8	0	0	0
9	1	0	0

Таблица 2

Частота гнойных осложнений с учетом тяжести панкреонекроза и распространенности парапанкреатита

Формы панкреонекроза	Частота гнойных осложнений, %
ПН средней тяжести, ограниченный ПП	5,9
ПН средней тяжести, распространенный ПП	15,4
Тяжелый ПН, ограниченный ПП	50,0
Тяжелый ПН, распространенный ПП	63,0

Таблица 3

Распределение гнойных осложнений у больных панкреонекрозом средней степени тяжести с учетом вариантов парапанкреатита (в скобках — в т.ч. умерли)

Варианты парапанкреатита Число больных без ГО Число больных с абсцессами Число больных с флегмонами Всего Ограниченный 617 (50) 36 (2) 3 (1) 656 (53) Распространенный 11 (10) 2 (1) - 13 (11) Неверифицированный 291 (2) 9 (1) - 300 (3) Итого 919 (62) 47 (4) 3 (1) 969 (67) сдерживают возможность применения радикальных методов лечения. По сути, для выбора тактики лечения и повышения его эффективности важно вовремя определить, каким будет морфогенез деструкции тканей — расплавление или организация, ограничение или обширное распространение, асептичный характер или гнойные осложнения.

Для изучения условий рационального выбора хирургической тактики при ПН представляет интерес связь клинических вариантов ПП и видов основных тяжелых осложнений ПН.

Частота развития гнойных осложнений (ГО) с учетом тяжести ПН и распространенности ПП представлена в табл. 2.

Распространенность парапанкреатита оказывает влияние на частоту развития ГО. При ПН средней тяжести преобладает ограниченный ПП (62,3%), когда частота развития ГО составляет 5,2%.

Распределение наблюдений абсцессов и флегмон ЗБК с учетом вариантов ПП при ПН средней степени тяжести представлено в табл. 3.

В графу неверифицированных вариантов вошли наблюдения, где не определены либо распростра- ненность, либо морфологические особенности, либо оба признака.

Абсцессы с летальностью 21 % возникли у 4,85% от общего числа больных среднетяжелым ПН, в подавляющем большинстве — при ограниченном ПП. Образование флегмон нехарактерно (0,3% от общего числа ПН средней тяжести).

При тяжелом ПН по сравнению с ПН средней степени тяжести значительно выше частота ГО (43,6%) и доля распространенного поражения ЗБК, когда летальность достигает 68,8%.

Распределение наблюдений абсцессов и флегмон ЗБК с учетом вариантов ПП при тяжелом ПН представлено в табл. 4.

При ПН тяжелой степени в структуре летальности от гнойных осложнений преобладают флегмоны ЗБК (60%), которые наиболее характерны для распространенных вариантов ПП (79% флегмон).

При распространенном ПП частота развития флегмон составила 36,7%, при ограниченном 7,9%. Различия статистически достоверны (p<0,05).

Таким образом, своего рода «визитной карточкой» тяжелого ПН является развитие распространенного ПП, высокая частота его трансформации в гной-

Таблица 4

Варианты парапанкреатита	Число больных без ГО	Число больных с абсцессами	Число больных с флегмонами	Всего больных
Ограниченный	37 (2)	31 (13)	6 (6)	74 (21)
Распространенный	25 (11)	17 (4)	23 (19)	65 (34)
Неверифицированный	57 (39)	7 (3)	5 (5)	69 (47)
Итого	119 (52)	55 (20)	34 (30)	208 (102)

Распределение гнойных осложнений у больных тяжелым панкреонекрозом с учетом вариантов парапанкреатита (в скобках — в т. ч. умерли)

ные осложнения с высокой летальностью. Вместе с тем при тяжелом ПН ограниченный ПП встречаются в половине наблюдений.

Обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют в пользу мнения о том, что распространение некротического процесса на ЗБК является одним из самых неблагоприятных осложнений в развитии ПН. Характерный ферментативный выпот распространяется по клетчаточным пространствам вокруг ПЖ, захватывает корни брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишки, спускается книзу, до малого таза. О частом поражении ЗБК с развитием флегмон, абсцессов и АК свидетельствуют результаты аутопсий. Клинические проявления и даже исход ПН определяются не только характером и распространенностью деструкции ПЖ, но и степенью поражения ЗБК.

Ферментативное поражение ЗБК, которое по площади соответствует не более чем трем условным анатомическим областям брюшной полости, мы считали ограниченным, при вовлечении более трех условных областей — распространенным. Такая градация обоснована принципиальными достоверными различиями исходов патологического процесса в этих группах.

Заключение. Многообразие клинических форм ПН обусловлено различными сочетаниями вариантов поражения как ПЖ, так и ЗБК. Выбирая хирургическую тактику при ПН, помимо оценки объема деструкции ПЖ, целесообразно придавать значение морфологическим особенностям и степени распространенности ПП. Каждый из этих факторов оказывает существенное влияние на тяжесть и исходы заболевания, имеет практическую значимость для выбора методов лечения. Информация о вариантах ПП не позволяет напрямую судить о морфологии и объеме некроза ПЖ, но дает возможность судить о степени необходимости хирургического вмешательства. Поскольку вмешательства на самой ПЖ не имеют большого распространения, то именно состояние ЗБК определяет целесообразность и методы выполнения дренирующих операций.