Клиника, лечение и профилактика патологии вертебрально-базилярной системы артерий

 особых условиях, иногда требующих от психики людей «запредельных» режимов реагирования, но и в повседневной жизни. Поэтому нами разработана и проводится в Омском танковом инженерном инеппу-те научно-исследовательская работа «Проектирование психолого-педагогической деятельности по преодолению дезадалтивных психических состояний курсантами О ГНИ». Целью эксперимента стало создание педагогической модели учебно-воспитательного процесса в военном вузе технического профиля, в которой будет учтено морально-психологическое состо-яние курсантов: разработка комплекса мероприятий по обеспечению эмоциональной поддержки и мер психолого-педагогической коррекции дезадалтивных психических состояний.

Основными путями преодоления дезадалтивных психических состояний нам представляется повышение стрессоустойчивости личности каждого курсанта и формирование у него модели адекватного психического реагирования в критических ситуациях. С этой целью мы считаем необходимым обучать курсантов приемам быстрого снятия стресса и методу саморегуляции «Ключ» Х.М.Алиева. Актуальность системно-целостного психо-физиологического подхода к проблеме повышения стрессоустойчивости военнослужащих обусловлена тем. что в существующей современной научной отечественной психологии и педагогике отсутствуют, к сожалению, достаточно разработанные разделы о закономерностях, связанных с так называемыми «измененными состояниями сознания». тогда как эти состояния не только объективно существуют, но и активно участвуют во всех аспектах обучения и воспитания курсантов в военном вузе.

В связи с этим, на наш взгляд,очень интересен ме-год психофизиологической саморегуляции «Ключ» метод самоанализа и самопознания и вместе с тем — перевод резервных возможностей психики и организма под контроль сознания. Данный метод повышает аутопсихическую компетентность человека, развивает самосознание и управляющие возможности сознания: воспитывает способность лучше понимать свои желания и возможности, направленно регулировать уровень нервно-психического напряжения, сознательно мобилизовать свои силы, управлять восприимчивостью психики к обучению, тренировке, лечению.

Наряду с седативным влиянием метод психофизиологической саморегуляции «Ключ» может быть использован с целью намеренного усиления эмоционально- вегетативной мобилизации на предусмотренное в зависимости от задач время. Такая мобилизация, в основе которой лежит принцип «залповой» и кратковременной реализации нервной энергии в ее максимальном выражении, используется нами в воинской деятельности.

По указанным выше причинам, среди мотивов психокоррекции и психотерапии метод «Ключ» занимает особое место, так как, применяя его, тренирующийся сам активно участвует в психотерапевтической работе при полном сохранении самоконтроля. Именно в этом и состоит основное достоинство и ценность метода, так как с его помощью человек наиболее доступным для себя образом развивает необходимое для профессии военного чувство уверенности н себе, своих возможностях.

КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКАПАТОЛОГИИ ВЕРТЕБРАЛЬНОБАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ АРТЕРИЙ

Е.И. Винс, врач-невролог

11одиклиника УВД Омской области

Одну из важнейших проблем здравоохранения сос тавляют сердечно-сосудистые заболевания, из них сосудистые заболевания мозга — от 30 до 50 %. Тяжелейшим осложнением этих заболеваний является инсульт, который в половине случаев поражает людей, еще полных творческих сил. Современный уровень знаний о причинах и механизмах развития нарушений мозгового кровообращения позволяет уже сейчас считать реальной постановку вопроса о возможности предотвращения некоторых видов инсульта. Возможности профилактики или лечения этих нарушений расширяются с каждым годом благодаря фундаментальным исследованиям в области экспериментальной и клинической ангионеврологии.

Современный этап в изучении нарушений мозгового кровообращения характеризуется пересмотром сложившихся представлений о причинах и механизмах их развития, что позволило активно вмешиваться в. казалось бы, неотвратимое течение болезни. Прежде всего, это относится к созданию учения о патологии магистральных сосудов головы —сонных и позвоночных артерий. Различные поражения именно этих артерий, а не только сосудов самого мозга, как это представлялось раньше, часто являются причиной мозговых инфарктов. Частота циркулярных расстройств в вертебрально-базилярной системе составляет 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих.

Эволюция создала весьма сложно организованную и надежную систему мозгового кровообращения. Она обеспечивает непрерывное и своевременное пополнение энергетических и других затрат мозга в процессе жизнедеятельности и, что не менее важно, удаление продуктов обмена. Это осуществляется двумя парами магистральных сосудов головы — внутренними сонными и позвоночными артериями, отходящими от единого источника — ветвей дуги аорты. Две трети всего количества крови, притекающей к мозгу, доставляется внутренними сонными артериями, а одна треть — позвоночными. Первые образуют каротидную. вторые — вертебрально-базилярную систему. Эти системы связаны между собой анатомически посредством многих анастомозов, важнейшим из которых является артериальный круг большого мозга (вил-лизисв круг), и объединены функционально.

Уникальной особенностью вертебрально-базилярной системы является слияние внутри черепа двух позвоночных артерий в одну — основную артерию. С одной стороны, это обеспечивает при закупорке позвоночной артерии немедленный переток крови через основную артерию в свободные отделы закрытой позвоночной артерии, благодаря чему жизненно важные центры мозгового ствола становятся надежно защищенными от развития ишемии. С другой стороны, такая возможность свободного перетока крови из од- ной позвоночной артерии в другую может играть отрицательную роль, например в случае подключичного синдрома «обкрадывания». Кроме того, анатомо-топографичсские особенности внечерепного отдела позвоночных артерий создают в определенных условиях предпосылки для нарушения кровотока в них и но всей вертебрально-базилярной системе.

Анатомо-физиологической предпосылкой нарушения кровообращения является неравномерность калибра позвоночных артерий. В значительном большинстве случаев одна из них, обычно левая, шире правой. Степень различия их калибра весьма значительна: в 70% случаев левая артерия шире правой в 1,5-2.0 раза, и именно она доставляет основную массу крови во всю систему. Выключение основного источника кровоснабжения может стать причиной неустойчивой компенсации либо выраженной недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Если при этом учесть, что более чем в 10% таких случаев наблюдаются гипоплазия или отсутствие одной позвоночной артерии, то выключение другой ставит в этих случаях кровоснабжение задних отделов мозга на грань катастрофы. Это происходит обычно в результате развития патологических процессов в артериях (стеноз, тромбоз, эмболия).

Анатомо-топографической особенностью позвоночных артерий является их расположение в смещающихся по отношению друг к другу костных кольцах, образуемых отверстиями поперечных отростков шести шейных позвонков. Тесно примыкая к костным образованиям и делая на своем пути четыре изгиба, позвоночные артерии в физиологических условиях легко подвергаются компрессии, обычно на уровне заднего края атланта, или растяжению при перемене положения головы. Это влечет за собой уменьшение кровотока преимущественно в одной из них, что, однако, не сказывается на кровоснабжении мозга благодаря быстрому включению компенсаторных механизмов. Расстройство циркуляции в задних отделах головного мозга появляется при изменении положения головы обычно в тех случаях, когда мозговое кровообращение находится уже на критическом уровне. Гак, они отмечаются у большинства больных с церебральным атеросклерозом, а также у лиц с гипоплазией, стенозом, тромбозом или сдавлением позвоночных артерий.

Всртеброгенные нарушения мозгового кровообращения возникают в результате смешения или сдавления позвоночных артерий и их нервных сплетений чаше всего при шейном остеохондрозе, реже — при спондилоартрозе. Происходит раздражение периартериального симпатического сплетения с развитием ангиодистонических состояний и ограничение кровотока по всей вертебрально-базилярной системе. При длительном воздействии на сосудистую стенку они могут стать причиной образования атеросклеротических бляшек в позвоночных артериях.

Сдавления позвоночных артерий могут возникать при аномалиях шейного отдела позвоночника, вызывающих усиление асимметричной ротации атланта. Гак. при дефектах зубовидного отростка перемена положения головы может приводить к смещению верхних шейных позвонков и периодическому сдавлению позвоночных артерий.

Расположение большей части позвоночной артерии внутри костно-мышечного канала в значитель ной мере ограничивает свободу ее перемещения В результате при травмах, сопровождающихся выв”-хом шейных позвонков, возникают тяжелые повре дения артерий. Последние деформируются, а просвет их суживается у поперечных отростков. В ней развиваются тромбозы, кровоизлияния в стенку, наблюдаются разрывы стенки артерии.

11озвоночкая артерия может сдавливаться длин ной мышцей шеи при необычно высоком вступлении сев канал, а также передней лестничной мышцей, что может приводить к нарушению кровообращения в ней

Большое значение в патологии позвоночных артерий имеет их избыточное удлинение и образовани перегибов. Наконец, важной анатомической особенностью является наличие в канале позвоночной артерии нервного сплетения. Оно представляется сложно организованным нервным аппаратом, в формировании которого принимают участие многочисленные источники. Анатомическая связь нервов с позвоночной артерией в канале очень тесная. Здесь они образуют на поверхности се периартериальное сплетение. В этих условиях повреждающее действие описанных ранее экстравазальных факторов компрессии направлено. прежде всего, на ее нервное сплетение. Показано. что раздражение позвоночного нерва, повышая тонус позвоночной артерии, может уменьшать скорость кровотока в ней на 1/3 от исходной величины.

Возможность сдавления позвоночной артерии остеофитами была показана рентгеноанатомическими исследованиями. Объем и конфигурация канала позвоночной артерии претерпевают существенные изменения в процессе развития шейного остеохондроза. Нестабильность шейных позвонков приводит npi разгибании шеи к подвывиху: верхний суставной от росток нижележащего позвонка внедряется в этих случаях в задний отдел канала позвоночной артерии и сдавливает ее. оттесняя артерию вперед и вверх под поперечный отросток вышележащего позвонка.

В период полного разрыва лиска и выпадения пульпозного ядра сдавление артерии может наступить в результате образования грыжи диска при латеральной ее локализации.

Следующей формой патологии позвоночных артерий. которая наиболее часто встречается и приводит к временному или стойкому нарушению проходимое ти артерий, являются перегибы и патологическая извитость.

11ри этом развиваются синдромы, характеризующиеся поражением ядер черепно-мозговых нервов на стороне очага и парезами на противоположной стороне. При шейном остеохондрозе для клиники вертебрально-базилярной недостаточности характерны головокружение, головная боль, шум в ухе. неустойчивая походка, фотопсии (мелькание мушек перед глазами). Объективно отмечается статическая атаксия MI степени, изменение экспериментального нис-таг ма, т.е. появление его при перемене положения головы. Спонтанный нистагм нехарактерен. Отмечается болезненность при пальпации точек позвоночных артерий (на границе между наружной и средней 1/3 расстояния между сосцевидным отростком и вторым шейным позвонком), при пальпации сосудистых точек Гринштейна, болезненность при постукивании в области височных артерий. Иногда могут возникать приступы внезапной потери сознания или внезапное падение из-за остро развивающейся слабости в конечностях.

11риступы головокружения, как и другие пароксизмальные расстройства, при синдромах вертебральнобазилярной недостаточности являются сильной помехой в жизни больного и приводят к росту его тревожности в ожидании очередного приступа. Отмечается, что почти каждый случай головокружения вне зависимости от его органических причин приводит к значительным невротическим осложнениям. Одним из предполагаемых механизмов невроза является боязнь, что головокружение указывает на серьезное заболевание. Психические расстройства, сопутствующие синдромы вертебрально-базилярной недостаточности при дисциркуляторной энцефалопатии и синдроме позвоночных артерий при шейном остеохондрозе являются результатом, а не причиной приступов. Наиболее частыми психическими расстройствами следует считать тревожность или страх, депрессию и патологические изменения личности. Главным признаком невроза является чрезмерный страх, который часто сопровождается учащенным сердцебиением, одышкой с ощущением удушья.сухостью губ, ощущением онемения и покалывания в конечностях, тошнотой, потерей аппетита.

В настоящее время имеются большие возможности в диагностике патологии вертебрально-базилярной системы артерий. Большое значение имеют нсинвазив-ные методы обследования: ультразвуковая допплсро-графия (УЗДГ) и эхо-пульсография позвоночных артерий. реоэнцефалография (РЭГ), транскраниальная допплерография (ТКДГ), дуплексное сканирование сосудов головного мозга, радиоизотопный и полярографический методы, компьютерная томография головного мозга (КТ), магии гио-резонансная томография (МРТ), протонная эмиссионная томография (ПЭТ). Зависимость функционального состояния мозга от уровня церебральной гемодинамики изучают с помощью функциональной электроэнцефалографии, а также синхронной регистрации показателей ЭЭГ и РЭГ.

В наших исследованиях среди сотрудников органов внутренних дел больные с патологией в вертебрально-базилярной системе артерий за 2002 г. составили 10% от общей заболеваемости (табл.).

Таблица

Распространение нозологических форм ____ вертеб р ально-б азилярной недостаточнос ти___

Нозологические формы	Кол-во случаев	Процент
Синдром вертебрально-базилярной недостаточности хак транзиторная ишемическая атака	4	2
ОНМК по ишемическому типу	2	1
Дисциркуляторная энцефалопатия	139	68
Синдром позвоночных артерий при шейном остеохондрозе	58	29
| Всего:	203	100

Анализ данных показывает, что на первом месте стоят больные с дисциркуляторной энцефалопатией. 11о возрасту это лица старше 40 лет, среди них 40% мужчин и 60% женщин. При беседе с пациентами невротические расстройства выявляются довольно часто у мужчин, а у женщин — в 100% случаев. На втором месте находятся больные с синдромом позвоночных артерий при шейном остеохондрозе, из них 20% мужчин и 80% женщин. По возрасту они распределились следующим образом: 20-30 лет — два человека; 30-40 лет — 36 человек; 40-50 лет — 20 человек. Невротические расстройства при данном заболевании встречаются в 80% случаев и чаще — у женщин. Острые нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе артерий среди сотрудников УВД встречаются довольно редко. В 2002 г. выявлено только два случая ОНМК и четыре случая с транзиторной ишемической атакой. На основании изложенного можно сделать вывод, что среди сотрудников УВД, страдающих патологией вертебральнобазилярной системы, чаще всего встречаются больные с дисциркуляторной энцефалопатией и синдромом позвоночных артерий при шейном остеохондрозе. В большинстве случаев это женщины в возрасте 30-40 лет при шейном остеохондрозе и старше 40 лет— при дисциркуляторной энцефалопатии. В 80% случаев данные заболевания сопровождаются невротическими расстройствами.

Лечение инсультов в вертебрально-базилярной системе артерий осуществляется в дежурных стационарах города, куда больные доставляются по неотложной помощи, в поликлинике наблюдаются больные с синдромом позвоночных артерий (вертебрально-базилярной недостаточности). Лечение проводится в следующих направлениях: устранение или ограничение ирритации или компримирующего влияния на позвоночную артерию; нормализация гемодинамики в системе позвоночных артерий: меры профилактики дисфункции артерий вертебрально-базилярной системы. Правильному статико-динамическому режиму необходимо придавать решающее значение в построении всего плана лечения. В остром периоде применяется иммобилизация шеи с помощью специальных воротников (типа Шанца). Для снятия спазмов сосудов и радикулярных болей производят инъекции новокаином в виде внутрикожных и паравертебральных блокад, а также новокаиновую блокаду звездчатого узла. Если в основе синдрома позвоночной артерии лежит компрессия ее мышцами, то производится новокаиновая блокада этих мышц или дерецепция соответствующих дисков.

Из лекарственных препаратов применяют спазмолитические средства, анальгетики, антигистаминные препараты. Из спазмолитических средств наилучшим эффектом обладают никотиновая кислота и ее производные (ксантинола никотинат, никотиномид). Никотиновая кислота назначается по схеме I % от 1.0 до 10,0 и обратно внутривенно или внутримышечно или в таблетках по 100-400 мгтри раза в сутки после еды. К антигистаминным средствам относятся: циннаризин (стуге-рон). который назначается по 15 мг три-четыре раза в сутки, микрозер или бетасерк (бетагистина дигидрохлорид), который назначается по 2-4 таблетки два-четыре раза в день. Микрозер воздействует на гистаминовые Н, и Н3 рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер центральной нервной системы. Он улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров,увеличивает кровоток в базилярных артериях, оказывает выраженное центральное действие, нормализует нейрональную трансмиссию в ядрах кохлеовестибулярного нерва на уровне ствола головного мозга.

В случаях, когда головокружение сопровождается беспокойством, эффективным является применение циннаризи на с седуксеном (сибазоном), которое имеет выраженное транквилизирующее действие. Для подавления вестибулярной активности назначаются препараты белладонны в комбинации с эрготамином и фенобарбиталом (беллатаминал, белласпон. белло-ид).

В последнее время проведено изучение об эффективности применения препаратов ноотропного действия при вертебро-базилярных синдромах. Одной из особенностей нейронального действия ноотропила является воздействие на вестибулярную систему. Аналогами ноотропила являются такие препараты, как пирацетам, энцефабол.луцстам.

В настоящее время созданы комбинированные препараты для лечения расстройств в вертебральнобазилярной системе артерий. К ним относятся, фезам (циннарнзин+пирацетам), инстенон (этофиллин+гек-собендин+этамиван).

В последние годы наряду с традиционными лекарственными препаратами для лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью широко используются биологически активные добавки. Одним из эффективных препаратов, используемых в неврологии, является экстракт из листьев Гинкго Билоба. Он широко применяется и для лечения больных с сосудистым поражением головного мозга, в частности, с вертебрально-базилярной недостаточностью. Возможно комбинирование «Гинкго билобы» с другими вазоактивными препаратами и антиагрсгантами.

«Гинкго билоба» оказывает значительное сосудорасширяющее действие на периферические артерии, артерии миокарда, головного мозга, не вызывая существенного снижения артериального давления. «Гинкго билоба» хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает поддержание уровня глюкозы и макроэргических фосфатов в нейронах на достаточно высоком уровне. Нормализуются память, внимание, уменьшаются проявления депрессии. Имеются данные об эффективности «Гинкго билоба» у больных с ощущением шума в ушах, снижением слуха различного происхождения, а также расстройствами координации и равновесия. «Гинкго билоба» может применяться как монотсрапия в суточной дозе 120-160мг.

В последнее десятилетие в клинической неврологической практике появилась и широко используется новая биологически активная добавка карнитина гидрохлорид L-Карнитин.

Учитывая разнонаправленность действия экстракта Гинкго билоба и L-карнитина, целесообразно одновременное применение обеих добавок у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью. L-Карнитин назначается по I капсуле, содержащей 100 мг активного вещества, 2-3 раза в день во время еды. Длительность курса терапии составляет 1 -2 месяца. 11ри необходимости он может быть продлен до ' месяцев. Возможно проведение повторных курсов терапии 2-Зраза в год. При планировании лечебной тактики больных с вертебрально-базилярной недостаточностью в комплекс лекарственных средств необходи мо включтпъ добавки, обладающие антиоксидан ты? : действием. Подобным действием обладает кверцетин, представляющий собой естественный биофлавоноид Кверцетин применяется по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в день через 20-30 минут после еды. Курс лечения составляет 1-2 месяца.

Для профилактики нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе артерий большое значение имеет своевременное и правильное лечение болезней сердечно-сосудистой системы. поддержание нормального артериального давления, лечение атеросклероза сосудов, применение антикоагулянтов и антиагрегантов при наличии тромбов под контролем соответствующих лабораторных тесгов, периодическое применение вазоактивных препаратов.

При шейном остеохондрозе больному необходимо соблюдать гигиену поз и движений, избегать резких поворотов головой,проводить занятия постизометрической гимнастикой, направленной на укрепление мыши шеи.

При наличии у больных выраженных невротических расстройств они направляются на консультацию к психологу или психиатру, которые при соответствующем лечении способствуют быстрейшему выздоровлению пациентов.

лтгрлтурА

• I.    Антонов И Н Гиткина Л.С Всртсбрально-бати-лярныс инсульты Минск: Беларусь. 1977. 240с.

• 2.    Верещагин Н В Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения

  М Медицина. 1980.- 312с.

• 3.    Головокружение. Пер. сани./Под рсд. М. Р. Дикса. Дж. Д. Худа. 2-е изд . стереотип. М.: Медицина. 1989. 481) с.

• 4.    ПопелянскийЯ Ю. Чудновский НА.. Заславский Е. С. и др. Синдром нижней косой мышцы головы (некоторые мышсчно-тоничсскис механизмы патогенеза головных болей у больных шейным остеохондрозом). Остеохондроз позвоночника. Ч.Г Новокузнецк, 1973. С 208-212.

• 5.    Сосудистые заболевания головного и спинного мозга Материалы ежегодной научно-практической конференции /Полрея. А.Ю.Савченко. Омск: Изд ОмГПУ, 2000. 136 с.

• 6.    Применение мнкрозера в комплексном лечении патологии нервной системы / Методические рекомендации Сост. Л Ю Савчснко. В.Э.Смяловский, А.С. Рождественский и др Омск: Изд ОмГПУ, 2000. 15с.