Клинико-анамнестические аспекты доброкачественной и предраковой патологии шейки матки

Патологические процессы шейки матки являются ведущими вопросами современной гинекологии в связи с высокой частотой трансформации в рак шейки матки. Рак шейки матки занимает 4-е место в структуре смертности женщин в мире от рака и 2-е место в когорте от 15 до 44 лет. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется около 500 тыс. новых случаев. Особую насторожённость вызывает увеличение частоты запущенных стадий и рост смертности среди женщин репродуктивного возраста. Согласно статистическим данным базы данных по онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена, важно отметить, что отмечается прирост заболеваемости раком шейки матки в динамике за 10 лет, с ежегодным приростом 2,12% (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость РШМ и динамика показателя в России на 100 000 населения

2004 г.	2006 г.	2008 г.	2010 г.	2012 г.	2014 г.	Темп прироста в процентах	Общий прирост в процентах
16,66	17,35	18,2	19,4	19,57	20,58	2,12	23,84

Отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин репродуктивного возраста (табл. 2).

Таблица 2

Заболеваемость РШМ и его динамика в России в зависимости от возраста

Возраст (лет)	1993 г.	1996 г.	1998 г.	2000 г.	2002 г.	2004 г.	2006 г.	2008 г.	2010 г.	2013 г.
20 - 39	14,01	17,39	18,49	20,33	21,66	23,77	26,83	37,93	32,73	33,91
40 - 59	48,2	48,55	50,03	51,61	52,45	55,75	57,13	59,53	62,66	66,38
60 и старше	73,43	59,15	60,07	59,97	56,11	52,42	51,98	51,29	53,07	51,93

В 2015 г. максимальная заболеваемость РШМ (стандартизованный показатель) наблюдалась в Республике Тыва (35,8), Забайкальском крае (35,6), Республике Бурятия (30,1), Камчатском крае (27,0), Томской (26,1), Ивановской (24,0) областях; минимальная — в Республике Чувашия (8,0), Москве (8,3), Республике Дагестан (8,4).

Отмечается рост заболеваемости раком шейки матки на территории Забайкальского края, в 2010 г. данный показатель составил 33,9 ‰ , в 2017 г. — 49,2 ‰ на 100 тыс. населения (табл. 3).

Таблица 3

2010 г.	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2014 г.	2015 г.	2016 г.	2017 г.
33,9	37,9	30,3	35,7	39,8	42,5	54,2	49,2

Согласно «Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации до 2025 года» в рамках научной платформы «Репродуктивное здоровье» одним из приоритетных направлений является разработка программ скрининга для выявления заболеваний шейки матки с учетом региональных особенностей [постановление правительства РФ № 2580-р от 28.12.2012 г.]. На данном этапе особое значение имеют различные ретро- и проспективные научные исследования, основной целью которых будет оценка клинико-анамнестических аспектов доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки с целью профилактики рака шейки матки, а также оценки коррелятивных взаимоотношений новых факторов риска, что безусловно требует дальнейших исследований по данной проблеме.

Цель исследования: проанализировать клинико-анамнестические особенности у пациенток с доброкачественной и предраковой патологией шейки матки.

Материалы и методы исследования: проведено кроссекционное исследование, в которое в результате целенаправленного отбора вошли 100 пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки. Всем пациенткам выполнялся необходимый перечень диагностических мероприятий: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с эндо- и экзоцервикса, гистологическое исследование биоптатов шейки матки, исследование методом ПЦР на наличие урогенитальных инфекций и ВПЧ ВКР.

Критерии включения в исследование: подозрение на патологию шейки матки, отсутствие беременности, добровольное информированное согласие пациентки на участие в исследовании и проведение всех диагностических манипуляций. Статистическая обработка показателей производилась с помощью пакета программ Statistica 10.

Результаты

В процессе исследования пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены пациентки с доброкачественной патологией, число которых составило 57%, во 2-ю группу — пациентки с предраковой патологией шейки матки (39%). Группы были сопоставимы по возрасту, национальности, социальному положению. В когорте пациенток с доброкачественной патологией средний возраст составил 35,8 ±10 лет, с предраковой патологией — 35,7 ±8 лет.

Превалирующее большинство пациенток в обеих группах составили пациентки русской национальности (94,3%/92,3%). В группе пациенток с доброкачественной патологией высшее образование имели 17,9%, среднее образование — 80,3%, начальное образование — 1,8% женщин, во второй группе женщин с предраковой патологией высшее образование имели 79,1%, среднее образование — 12,2%, начальное образование — 8,7%.

По социальной принадлежности 82,1% пациенток 2-й группы, 57,9% 1-й группы являлись работающими. В браке находились 56,1 % пациенток с доброкачественной патологией, 43,5 % — с предраковой патологией; не замужем были 35,2% пациенток 1-й группы, 48,9% 2-й группы. Обращает на себя внимание, что среди пациенток, находящихся не замужем, 56 % не имели постоянного полового партнера. Характерными жалобами в обеих группах были выделения из половых путей, которые встречались у 50,8% (1-я гр.), 61,5% (2-я гр.) женщин, болевой синдром также отмечался у каждой второй пациентки первой (50,8%) и второй (64,1%) групп, кровянистые выделения в 1-й группе составляли 5,2%, во второй — 10,2%. Нарушения менструального цикла встречались в 1,7 раза чаще в группе с предраковой патологией — 64,8% против 38,8%.

Сексуальный дебют до 16 лет имел место в 1,9 раза чаще в группе пациенток с предраковой патологией — 36% против 19,3%. Ранний половой дебют увеличивал риск развития предраковой патологии в 2,4 раза (ОШ 2,4 95% ДИ 0,9‒5,9). Также в группе пациенток с предраковой патологией в 4 раза чаще имел факт большого количества (4 и более) половых партнеров: 1-я группа — 22,8%, вторая группа — 41% (ОШ 2,3 95% ДИ 0,9-5,7).

При оценке особенностей сексуального поведения настораживает тот факт, что предраковые процессы ухудшают качество сексуальной жизни в 2,1 раза, снижение сексуального влечения и удовлетворение имели место у 43,5 % пациенток с предраковой патологией, у 26,3 % с доброкачественными заболеваниями.

При оценке репродуктивного статуса в группе доброкачественной патологии 100 % пациенток реализовали репродуктивную функцию, в группе предраковой патологии — 61%, ОАА встречался с одинаковой частотой. При оценке контрацептивного поведения было выявлено, что пациентки с предраковой патологией были более комплаентны к приему КОК — 38,8% против 1,8%. Из них 82% пациенток принимали КОК более 5 лет; барьерный метод использовали 40,6% женщин 1-й, 25,6 % 2-й группы; без контрацепции обходились 28% пациенток 1-й, 28 % 2-й группы; ВМК была у 19,2% женщин 1-й, 7,6 % — 2-й группы.

При оценке инфекционного статуса уреаплазменная инфекция обнаружена у 5,7% женщин 1-й, 5,1 % 2-й группы, хламидийная, трихомонадная инфекция встречалась с одинаковой частотой (1,6%). ВПЧ ВКР был выявлен в группе пациенток с доброкачественной патологией в 28 % случаев, в группе пациенток с ЦИН — в 74,4% случаев (ОШ 7,4 95% ДИ 2,9-18,6), рецидивирующий кольпит у 31,6% женщин 1-й, 10,2 % — 2-й группы.

Выводы.

• 1.    Данные показатели отражают четкую взаимосвязь риска развития предраковой патологии шейки матки с ранним сексуальным дебютом, количеством сексуальных партнеров, отсутствием постоянного полового партнера, долгосрочным использованием оральных контрацептивов (более 5 лет), курением, воспалительными заболеваниями шейки матки.

• 2.    Курение не только активное, но и пассивное является значимым кофактором развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки. Курение совместно с длительным приемом оральных контрацептивов значительно увеличивает риски развития ЦИН 2-й и 3-й степени.

• 3.    ЦИН значительно снижает качество сексуальной жизни женщины, что отрицательно сказывается на ресурсе воспроизводства населения.

• 4.    Наличие ВПЧ-ВКР в 7, 4 раза увеличивает риск развития предраковой патологии шейки матки и является ведущим фактором риска развития рака шейки матки. При ведущей роли ВПЧ-ВКР в развитии цервикальной неоплазии и высокой распространенности данной инфекции среди населения скрининг на ВПЧ имеет важное направление ранней диагностики социально значимых заболеваний шейки матки, а также требуется поиск новых кофакторов, способствующих длительному персистированию ВПЧ.