Клинико-биохимические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных с варикозной болезнью вен малого таза
Автор: Шибельгут Нонна Марковна, Захаров Игорь Сергеевич, Мозес Вадим Гельевич
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Акушерство и гинекология
Статья в выпуске: 1 т.6, 2010 года.
Бесплатный доступ
Цель исследования: уточнение патогенеза варикозной болезни вен малого таза у женщин. Материал: у 290 беременных в доношенном сроке проведено ультразвуковое исследование венозной системы малого таза; у 190 из них выявлена варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ). У всех беременных выявлялись фенотипические проявления дисплазии соединительной ткани по методике В.М. Яковлева; определялись биохимические проявления дисплазии соединительной ткани: уровень сиаловых кислот в сыворотке крови, суточная экскреция гликозаминогликанов и оксипролина. Результаты: у беременных с (ВБВМТ) выявлена высокая частота клинико-биохимических проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани (НФДСТ). Клинически НФДСТ у беременных с ВБВМТ проявлялись поражением зубо-челюстного аппарата, лицевого черепа и опорно-двигательного аппарата; висцеральные проявления НФДСТ у беременных с ВБВМТ были представлены нарушением рефракции, вентральными грыжами, плоскостопием, варикозным расширением вен нижних конечностей, сколиозом, гипермобильным синдромом, ПМК различной степени. Биохимические проявления НФДСТ у беременных с ВБВМТ укладывались в легкую степень
Беременность, варикозная болезнь, дисплазия соединительной ткани
Короткий адрес: https://sciup.org/14917010
IDR: 14917010
Текст научной статьи Клинико-биохимические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных с варикозной болезнью вен малого таза
1 Введение. Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) является актуальной проблемой акушерства и гинекологии. Частота заболевания у женщин достигает 15% в общей популяции, встречается во все возрастно-биологические периоды жизни и не имеет тенденции к снижению [1, 2, 3, 4].
Актуальность ВБВМТ обусловлена несколькими факторами. Во-первых, заболевание отличается про гредиентным течением, проявляющимся постепен- Ответственный автор – Захаров Игорь Сергеевич Кемерово, Ворошилова 22-а.
кафедра акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО КемГМА.
Тел.: с.т. 89134348920; д.т. 83842386422; р.т. 83842365707.
ным уменьшением времени ремиссии и нарастанием клинической симптоматики. Во-вторых, основным клиническим проявлением ВБВМТ является синдром хронических тазовых болей, значительно снижающий качество жизни и трудоспособность женщин [1, 3, 5].
Чаще всего варикозная болезнь потенцируется в течение беременности и в позднем послеродовом периоде, что связывают с физиологической перестройкой венозной системы малого таза, сдавлением венозных коллекторов беременной маткой, прогрессирующим воздействием гормонов плаценты [1, 3, 6, 7]. Однако не смотря на большое количество теорий, до последнего времени патогенез заболевания во многом оставался неясным [4].
В последнее десятилетие появилась новая концепция, связывающая варикозную болезнь с врожденной недостаточностью соединительной ткани, или, в отечественной классификации – дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Исследования последних лет установили высокую частоту фенотипических проявлений ДСТ при варикозной болезни вен нижних конечностей и позволили объяснить ряд частных вопросов патогенеза варикозной болезни [7, 9].
Цель исследования: уточнение патогенеза варикозной болезни вен малого таза у женщин
Методы. На аппарате Ultrasonix OP в режиме реального времени с использованием трансабдоминального трансдюссера с частотой 7 мгц было проведено ультразвуковое исследование венозной системы малого таза у 290 женщин в доношенном сроке беременности. У всех женщин оценивался диаметр маточных, внутренних подвздошных и яичниковых вен и проводилась проба с натуживанием. После ультразвукового исследования все исследуемые беременные были разделены на две группы.
Критериями включения в основную группу являлись: доношенный срок беременности; дилатация одного или более венозных коллекторов малого таза (маточных, яичниковых, внутренних подвздошных вен); положительная проба с натуживанием; отсутствие тяжелой акушерской (тяжелый гестоз, синдром задержки развития плода) и соматической патологии; информированное согласие на проведение исследования. Критериями исключения из основной группы являлись срок беременности менее 37 недель, отсутствие дилатации основных венозных коллекторов малого таза (маточных, яичниковых, внутренних подвздошных вен), отрицательная проба с натуживани-ем, тяжелая акушерская и соматическая патология, устный отказ беременной от обследования. Общее количество обследуемых беременных в основной группе составило 190 человек.
Критериями включения в группу сравнения являлись доношенный срок беременности; отсутствие дилатации одного или более венозных коллекторов малого таза (маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и аркуатных вен); отрицательная проба с натуживани-ем; отсутствие тяжелой акушерской (преэклампесия, ЗВУР) и соматической патологии; информированное согласие на проведение исследования. Критериями исключения из группы сравнения являлись срок беременности менее 37 недель, тяжелая акушерская и соматическая патология, устный отказ беременной от обследования. Общее количество обследуемых женщин группы сравнения составило 100 человек.
Все беременные осматривались терапевтом, хирургом, офтальмологом для выявления висцеральной патологии, относящейся к клиническим проявлением ДСТ. У всех беременных выявлялись фенотипические проявления ДСТ при помощи функциональных и оценочных проб, предложенных В.М. Яковлевым (1994) [9]. Клинически значимым считалось наличие у беременной 5 и более стигм дизэмбриогенеза. У всех женщин определялись биохимические маркеры ДСТ: суточная экскреция мочой оксипролина, определяемого по методике П.Н. Шараева, и гликозаминогликанов, определяемого по методике Manley [8].
На 3 сутки послеродового периода всем родильницам проводилось динамическое ультразвуковое исследование венозной системы малого таза по описанной выше методике.
Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: М – среднее, σ
– стандартное отклонение, n – объем анализируемой подгруппы, р – достигнутый уровень значимости. Для проверки нормальности распределения показателей применялся критерий Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения, статистически значимое различие выборочных средних проверялось при помощи t – критерия Стьюдента; в других случаях использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критерия χ².
Результаты. У женщин с ВБВМТ при ультразвуковом исследовании выявлен венозный застой в органах малого таза, который проявлялся увеличением диаметра всех основных венозных коллекторов малого таза и сохранялся в позднем послеродовом периоде (табл. 1).
Изучение анамнеза показало, что у беременных с ВБВМТ преобладали заболевания сердечнососудистой системы: анемия различной степени (17,3% в основной и 8% в группе сравнения, р=0,029); пролапс митрального клапана (25,7% и 1% соответственно, р=0,000); тромбоцитопатия различного генеза (5,7% и 0% соответственно). Четверть беременных с ВБВМТ страдали варикозной болезнью вен нижних конечностей (25,2% и 2% соответственно, р=0,000), причем у них чаще отмечалась отягощенная наследственность по этому заболеванию (21,5% и 2% соответственно, р=0,000).
У половины беременных с ВБВМТ в анамнезе отмечались клинические проявления альгодисме-нореи: нерегулярный менструальный цикл (54,2% в основной группе и 21% в группе сравнения, р=0,000), обильные (34,7% и 21% соответственно, р=0,015) и болезненные менструации (65,2% и 32% соответственно, р=0,000). Данные анамнеза свидетельствовали о высокой частоте воспалительных процессов внутренних гениталий в анамнезе у беременных с ВБВМТ (43,6% в основной группе и 15% в группе сравнения, р=0,000).
Беременность у женщин с ВБВМТ чаще имела осложненное течение. В первом триместре у них чаще диагностировался угрожающий выкидыш, требовавший стационарного или амбулаторного лечения (55,7% в основной группе и 28% в группе сравнения, р=0,000), причем, около половины беременных (41,2%) с ВБВМТ были госпитализированы по поводу угрозы прерывания беременности более двух раз (8% в группе сравнения, р=0,000). Второй триместр беременности у женщин с ВБВМТ чаще осложнялся угрожающим выкидышем, требовавшем стационарного или амбулаторного лечения (33,3% в основной группе и 21% в группе сравнения, р=0,03) а при ультразвуковом исследовании чаще выявлялись признаки гипоксии плода (23,6% в основной группе и 12% в группе сравнения, р=0,017). В третьем триместре беременности у женщин с ВБВМТ чаще выявлялась угроза преждевременных родов (18,9% в основной группе и 4% в группе сравнения, р=0,000), а при ультразвуковом исследовании чаще диагностировалось маловодие (7,8% в основной группе и 1% в группе сравнения, р=0,014) и синдром задержки развития плода (5,7% и 1% соответственно, р=0,05).
Изучение антропометрических данных показало, что беременные с ВБВМТ имели конституционные особенности: сочетание более высокого среднего роста (167,6±7,7см в основной и 164,9±6,2см в группе сравнения, р=0,003) с меньшим средним весом
Таблица 1
Количественные данные ультразвукового исследования венозной системы малого таза у женщин обеих групп в доношенном сроке беременности и в позднем послеродовом периоде
|
Сторона |
Основная группа M±σ |
Группа сравнения M±σ |
Р |
|
Ν=190 |
Ν=100 |
||
|
Доношенная беременность |
|||
|
Диаметр маточных вен (см) |
|||
|
Справа |
1,21±0,34 |
0,45±0,15 |
0,000 |
|
Слева |
1,29±0,32 |
0,46±0,39 |
0,000 |
|
Диаметр внутренних подвздошных вен (см) |
|||
|
Справа |
1,57±0,39 |
0,86±0,22 |
0,000 |
|
Слева |
1,64±0,39 |
0,84±0,31 |
0,000 |
|
Поздний послеродовый период |
|||
|
Диаметр маточных вен (см) |
|||
|
Справа |
1,07±0,31 |
0,35±0,13 |
0,000 |
|
Слева |
1,10±0,36 |
0,36±0,13 |
0,000 |
|
Диаметр внутренних подвздошных вен (см) |
|||
|
Справа |
1,46±0,3 |
0,81±0,18 |
0,000 |
|
Слева |
1,5±0,32 |
0,82±0,17 |
0,000 |
|
Диаметр яичниковых вен (см) |
|||
|
Справа |
0,56±0,29 |
0,27±0,11 |
0,000 |
|
Слева |
0,65±0,53 |
0,3±0,14 |
0,000 |
|
Диаметр аркуатных вен (см) |
|||
|
0,45±0,21 |
0,17±0,11 |
0,000 |
|
(72,5±9,6кг в основной группе и 80±14,1кг в группе сравнения, р=0,000).
В группе женщин с ВБВМТ преобладали пациентки имеющие 5 и более стигм дизэмбриогенеза. Частота и структура стигм дизэмбриогена в обеих группах представлена в таблице 2.
У беременных с ВБВМТ отмечалось более высокая концентрация сиаловых кислот в сыворотке крови: 236,5±6,4 у/е в основной группе и 141±6 у/е в группе сравнения (р<0,001). Уровень экскреции свободного оксипролина у беременных с ВБВМТ был выше, чем у женщин группы сравнения (5,3±0,3мкг/мл в основной группе и 3,1±0,3мкг/мл в группе сравнения, р<0,05). Та же тенденция прослеживалась в экскреции гликозаминогликанов: 2,8±0,7мкг/мл в основной группе и 1,9±0,5мкг/мл в группе сравнения, р<0,05.
Обсуждение. Дисплазия соединительной ткани является распространенным заболеванием, клини-
Таблица 2
Структура стигм дизэмбриогенеза у беременных обеих групп
|
Стигмы дизэмбриогенеза |
Основная группа Ν=190 |
Группа сравнения Ν=100 |
||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Ни одной стигмы |
0 |
0 |
24 |
24 |
|
До 5 стигм |
3 |
1,5 |
76 |
76 |
|
От 5 до 7 стигм |
46 |
24,2 |
0 |
0 |
|
Свыше 7 стигм |
141 |
74,2 |
0 |
0 |
|
Брахицефалическая форма головы |
– |
– |
3 |
3 |
|
Долихоцефалическая форма головы |
6 |
3,1 |
– |
– |
|
Низкий лоб |
42 |
22,1 |
4 |
4 |
|
Выраженные надбровные дуги |
8 |
4,2 |
– |
– |
|
Уплощенный затылок |
21 |
11,1 |
– |
– |
|
Прямая линия скошенного лба и носа |
10 |
5,2 |
2 |
2 |
|
Монголоидный разрез глаз |
1 |
0,5 |
– |
– |
|
Антимонголоидный разрез глаз |
– |
– |
– |
– |
|
Гипотелоризм |
19 |
10 |
1 |
1 |
|
Седловидный нос |
38 |
20 |
6 |
6 |
|
Уплощенная спинка носа |
21 |
11,1 |
2 |
2 |
|
Асимметрия лица |
14 |
7,3 |
3 |
3 |
|
Микрогнатия |
– |
– |
1 |
1 |
|
Стигмы дизэмбриогенеза |
Основная группа Ν=190 |
Группа сравнения Ν=100 |
||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Микрогения |
15 |
7,8 |
– |
– |
|
Прогнатия |
1 |
0,5 |
– |
– |
|
Прогения |
1 |
0,5 |
1 |
1 |
|
Эпикант |
3 |
1,5 |
– |
– |
|
Увеличение слезного мясца |
3 |
1,5 |
– |
– |
|
Колобома |
5 |
2,6 |
– |
– |
|
Голубые склеры |
10 |
5,2 |
6 |
6 |
|
Нарушение рефракции |
52 |
27,3 |
24 |
24 |
|
Большие оттопыренные уши |
12 |
6,3 |
– |
– |
|
Малые деформированные уши |
5 |
2,6 |
– |
– |
|
Мятые ушные раковин |
3 |
1,5 |
– |
– |
|
Аномалии развития завитка и противозавитка |
7 |
3,6 |
– |
– |
|
Приращенные мочки ушей |
9 |
4,7 |
– |
– |
|
Микростомия |
3 |
1,5 |
– |
– |
|
Макростомия |
3 |
1,5 |
– |
– |
|
«карпий рот» |
1 |
0,5 |
– |
– |
|
Диастема |
32 |
16,8 |
1 |
1 |
|
Неправильный рост зубов |
19 |
10 |
1 |
1 |
|
Неправильный прикус |
7 |
3,6 |
– |
– |
|
Короткая шея |
1 |
0,5 |
– |
– |
|
Длинная шея |
4 |
2,1 |
– |
– |
|
Кривошея |
– |
– |
– |
– |
|
Длинное туловище |
4 |
2,1 |
– |
– |
|
Короткое туловище |
3 |
1,5 |
– |
– |
|
Гипертелоризм |
– |
– |
– |
– |
|
Деформация грудной клетки |
– |
– |
– |
– |
|
Астеническая грудная клетка |
9 |
4,7 |
– |
– |
|
Низкое стояние пупка |
3 |
1,5 |
– |
– |
|
Вентральные грыжи |
17 |
8,9 |
– |
– |
|
Диастаз прямых мышц живота |
23 |
12,1 |
– |
– |
|
Арахнодактилия |
11 |
5,7 |
– |
– |
|
Брахидактилия |
– |
– |
– |
– |
|
Сандалевидная щель |
– |
– |
– |
– |
|
Захождение пальцев друг на друга |
45 |
28,4 |
7 |
7 |
|
Второй палец стопы длиннее первого |
30 |
15,7 |
1 |
1 |
|
Короткий изогнутый 5 палец |
– |
– |
– |
– |
|
Х - образные конечности |
20 |
10,5 |
3 |
3 |
|
0 - образные конечности |
27 |
14,2 |
2 |
2 |
|
Плоскостопие |
27 |
14,2 |
12 |
12 |
|
Атрофические стрии |
34 |
17,8 |
24 |
24 |
|
Дряблая кожа |
33 |
17,3 |
15 |
15 |
|
Вялая кожа |
– |
– |
– |
– |
|
Тонкая кожа |
4 |
2,1 |
1 |
1 |
|
Гиперрастяжимая кожа |
48 |
25,2 |
14 |
14 |
|
Варикозное расширение вен нижних конечностей |
56 |
29,4 |
3 |
3 |
|
Атрофические рубцы |
4 |
2,1 |
– |
– |
|
Синдром прямой спины |
1 |
0,5 |
– |
– |
|
Сколиоз |
65 |
34,2 |
5 |
5 |
|
Гипотрофия мышц |
1 |
0,5 |
– |
– |
|
Гипотония мышц |
5 |
2,6 |
3 |
3 |
|
Гипермобильность суставов |
54 |
28,4 |
8 |
8 |
|
Узкий таз |
50 |
26,3 |
12 |
12 |
|
Пмк |
49 |
25,7 |
1 |
1 |
|
Нефроптоз |
11 |
5,7 |
2 |
2 |
|
Гиперкифоз |
1 |
0,5 |
1 |
1 |
Примечание : * – при р<0,001.
ческие проявления которого встречаются у 26-80% в общей популяции [10, 7, 9]. Такой разброс в частоте имеет свое объяснение. Современная классификация выделяет две основных формы ДСТ: дифференцированные и недифференцированные. Дифференцированные формы ДСТ представлены синдромами Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза, вялой кожи и еще более 100 синдромов в описании наследственных болезней человека McKusick (1972) [9]. Диагностика этой группы заболеваний обычно не вызывает труда, так как они связаны с поражением конкретного типа коллагена, имеют яркие клинические проявления и хорошо изученные генетические маркеры. Противоположностью им являются недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (НФДСТ). Отличием НФДСТ является множественность и полисистемность их клинических проявлений, и поражение разных локусов генов, кодирующих синтез коллагена, что затрудняет их генетическую классификацию и диагностику [9].
На сегодня доказано, что ДСТ играет большую роль в патогенезе варикозной болезни [7]. Это согласуется с результатами нашего исследования, которое выявило у женщин с ВБВМТ количественное преобладание симптомов и синдромов, укладывающихся в проявления НФДСТ.
У беременных с ВБВМТ отмечалась высокая частота акушерской и гинекологической патологии, характерной для НФДСТ: альгодисменореи, нарушения менструального цикла, невынашивания беременности [10, 7].
По современным представлениям, клинически НФДСТ проявляются слабо выраженными гетерогенными симптомами и синдромами, объединенными под общим названием «стигмы дизэмбриогенеза». По своей сути это предикторы функциональной и органической патологии, что делает возможным прогнозирование развития заболеваний у конкретного человека. Несмотря на то, что фенотипические проявления НФДСТ у беременных с ВБВМТ отличались выраженной гетерогенностью и полисистемностью, проведенное исследование выявило у них высокую частоту поражения зубо-челюстного аппарата и лицевого черепа (низкий лоб, уплощенный затылок, гипотелоризм, седловидный нос, уплощенная спинка носа, диастема, неправильный рост зубов); опорнодвигательного аппарата (диастаз прямых мышц живота, захождение пальцев стопы друг за друга, второй палец стопы длиннее первого, Х-образные и О-образные нижние конечности, узкий таз, гипермобильность суставов).
Висцеральные проявления НФДСТ у беременных с ВБВМТ были представлены нарушением рефракции, вентральными грыжами, плоскостопием, ва- рикозным расширением вен нижних конечностей, сколиозом, гипермобильным синдромом, ПМК различной степени.
Биохимические проявления врожденной недостаточности соединительной ткани (ДСТ) у беременных с ВБВМТ так же укладывались в легкую степень дис-пластикозависимого процесса.
Заключение. Таким образом, результаты исследования показывают высокую частоту клиникобиохимических проявлений НФДСТ у беременных с ВБВМТ. Полученные данные позволяют уточнить патогенез ВБВМТ у женщин и открыть новые направления лечения и профилактики заболевания.
Список литературы Клинико-биохимические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных с варикозной болезнью вен малого таза
- Богачев, В.Ю. Варикозная болезнь вен малого таза/В.Ю. Богачев//Болезни сердца и сосудов. -2006. -Т.1. -№1.
- Гаврилов, С.Г. Варикозная болезнь вен малого таза: современное состояние проблемы/С.Г. Гаврилов//Анналы хирургии. -№1. -2003. -С. 7-12.
- Кириенко, А.И. Варикозная болезнь вен малого таза/А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, В.И. Прокубовский//Флебология под ред. В.С. Савельева. -М.: Медицина, 2001.
- Phlebotonics for venous insufficiency/M.J. Martinez-Za-pata, X. Bonfill Cosp, R.M. Moreno et al.//Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD003229 DOI: 10.1002/14651858.CD003229.pub2
- Stones, W. Interventions for treating chronic pelvic pain in women/W. Stones, Y.C. Cheong, F.M. Howard//Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000387 DOI: 10.1002/14651858.CD000387
- Генетическая предрасположенность к варикозной болезни у беременных: возможное подтверждение?/В.И. Кулаков, А.В. Мурашко, Л.З. Файзуллин и др.//Проблемы беременности. -2003. -№7. -С. 31-35.
- Ильина, И.Ю. Варикозное расширение вен малого таза как одно из проявлений дисплазии соединительной ткани/И.Ю. Ильина, Ю.Э. Доброхотова, И.П. Титченко//Российский вестник акушера-гинеколога. -№2. -2009. -С.40-42.
- Шараев, П.Н. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров/П.Н. Шараев, В.Н. Пищиков, О.Н. Зубарев. -Ижевск, 1990. -С. 4-5.
- Яковлев, В.М. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и лечение)/В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева. -Омск, 1994. -122 с.
- Викторова, И.А. Методология и экономическая эффективность курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в практике семейного врача/И.А. Викторова, Г.И. Нечаева//Дисплазия соединительной ткани. -Омск: ОГМА, 2002. -С. 11-24.
