Клинико-биохимические проявления у беременных женщин с хроническими вирусными гепатитами В и С в III триместре и их взаимосвязь с активностью инфекционного процесса

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одной из наиболее сложных проблем современной ин-фектологии. В настоящее время ХВГ чаще наблюдаются среди лиц молодого возраста, поэтому в эпидемический процесс вовлекаются женщины фертильного возраста [1–3]. Распространенность ХВГ у беременных (по данным бюро медицинской статистики Томской области) за 2009 г. составила: ХВГ В — 2,4% и ХВГ С — 6,2%, а за 2015 г.: ХВГ В — 1,0% и ХВГ С — 3,2% [4]. Тем не менее клинические и лабораторные проявления у беременных женщин с ХВГ в регионе Западной Сибири остаются недостаточно изученными, так как не определялась взаимосвязь между симптоматикой и активностью инфекционного процесса. Между тем можно ожидать, что изменение уровня вирусной нагрузки (ВН) у беременных женщин с ХВГ приведет к увеличению интоксикации и, как следствие, может отразиться на симптоматике заболевания.

Материал и методы

Исследование было одобрено этическим комитетом СибГМУ Минздрава России (протокол № 4814/I от 20.06.2016) и проводилось в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». В исследование было включено 169 беременных женщин в возрасте от 18 до 45 лет в III триместре беременности. Все пациентки были разделены на 3 группы в соответствии с диагнозом: I группа — беременные с ХВГ В — 50 женщин (29,58%); II группа — беременные с ХВГ С — 83 женщины (49,12%) и III (контрольная) группа — 36 (21,30%) практически здоровых беременных женщин с отсутствием маркеров ХВГ. При клиническом методе исследования выявляли наличие жалоб на самочувствие и клинические проявления. Лабораторные методы включали в себя: биохимический анализ крови (печеночные пробы); исследование маркеров вирусных гепатитов В и С методом иммуно- ферментного анализа крови [5]; наличие ДНК HBV и РНК HCV методом полимеразной цепной реакции (с ВН); генотипирование HCV [6]. В исследование были включены только беременные женщины в III триместре с ХВГ с определяемой ВН. При определении ВН считали: низкий уровень HBV и НСV в крови — менее 106 копий/мл, высокий уровень HBV и НСV в крови — более 106 копий/ мл [7, 8].

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы SPSS® 13.0 (© SPSS Inc.). Методы статистического исследования включали расчет описательных статистик, проверку формы распределения (критерий Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллие-форса, учитывая количество наблюдений в группах более 30), оценку гомогенности дисперсий (критерий Левена). В случае согласия распределения изучаемых величин с нормальным законом и равенства дисперсий для анализа различий между группами использовался t-критерий Стьюдента. Учитывая независимость наблюдений и групп, долю ячеек для многопольных таблиц сопряженности с ожидаемым числом наблюдений менее 5, не превышающую 20%, для проверки гипотез о значимости различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки использовался χ ² критерий Пирсона. В случае отсутствия нормального распределения для количественного определения силы и направления взаимосвязи между биохимическими показателями и ВН использовался коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Исследование беременных проводилось в III триместре по следующим причинам: во-первых, в исследование попадали женщины (методом случайной выборки), которые направлялись акушерами-гинекологами из женских консультаций Томска, и преимущественно это осуществлялось в самом конце II триместра или в начале III триместра. Во-вторых, у большинства женщин, включенных в исследование, ХВГ был выявлен впер- вые во время текущей беременности (ХВГ В — у 58,00%, а ХВГ С — у 73,49%). В-третьих, регистрировалось позднее обращение в консультации (II–III триместр) среди повторнородящих (их было большинство — 73,68%), а среди первородящих — поздняя постановка диагноза ХВГ и, как следствие, отсроченная первичная консультация врача-инфекциониста.

При оценке жалоб на самочувствие оказалось, что практически здоровые беременные женщины в III триместре предъявляли жалобы только на изжогу

(в 8,34% случаев), тогда как в группах беременных с ХВГ наблюдалось большее число жалоб, чем у здоровых (рис. 1). При сравнении в группах беременных с ХВГ В и ХВГ С было обнаружено, что при ХВГ В чаще, чем при ХВГ С, выявлялись такие жалобы, как изжога (р ≤ 0,05), боль в правом подреберье (р ≤ 0,05), а беременные с ХВГ С чаще предъявляли жалобы на общую тревогу (р ≤ 0,05) и слабость (р ≤ 0,05). Жалобы на головную боль, снижение аппетита и боли в суставах регистрировались только у беременных с ХВГ С.

Рис. 1. Частота и структура жалоб у беременных женщин с ХВГ В и С и у практически здоровых беременных женщин в III триместре

Примечание: * — статистически значимые различия (р≤0,05) при сравнении показателей между беременными с ХВГ В и ХВГ С, а также с практически здоро-

■ ХВГ В

■ ХВГ С

■ Здоровые

Рис. 2. Частота и структура клинических проявлений у беременных женщин с ХВГ В и С и у практически здоровых беременных женщин в III триместре

Примечание: * — статистически значимые различия (р≤0,05) при сравнении показателей между беременными с ХВГ В и ХВГ С, а также с практически здоровыми женщинами ( χ ² критерий Пирсона).

Среди клинических симптомов у практически здоровых беременных женщин определялись только метеоризм и отеки на ногах (8,34%). В целом у беременных с ХВГ клинические проявления выявлялись с небольшой частотой (рис. 2), за исключением таких симптомов, как: субиктеричность склер, сосудистые звездочки, пальмар-ная эритема, налет на языке и отеки на ногах. При этом при ХВГ В чаще, чем при ХВГ С, наблюдались пальмар- ная эритема (р≤0,05) и сосудистые звездочки (р≤0,05), а при ХВГ С — налет на языке (р≤0,05) и отеки на ногах (р≤0,05).

Исследование биохимических показателей крови у беременных женщин с ХВГ по сравнению с практически здоровыми беременными в III триместре продемонстрировало отклонения от нормы в отдельных параметрах (табл. 1).

Таблица 1

Биохимические показатели у беременных женщин с ХВГ В и С и у практически здоровых женщин в III триместре

Показатели	I группа, М±m	р1	II группа, М±m	р2	III группа, М±m	p3
Общий белок, г/л	64,38±1,72	≤0,01*	64,85±0,71	≤0,01*	77,65±3,35	0,76
Глюкоза, ммоль/л	4,51±0,15	0,56	4,64±0,12	0,38	4,25±0,05	0,51
Общий билирубин, мкмоль/л	9,20±0,84	0,90	9,88±0,51	0,64	8,90±1,10	0,46
АЛТ, MЕ/л	20,94±1,63	0,10	42,25±3,6	≤0,05*	36,67±10,6	0,12
АСТ, MЕ/л	22,12±1,40	≤0,05*	35,09±5,50	0,87	31,50±5,50	0,07
Тимоловая проба, ЕД	2,04±0,11	≤0,01*	2,51±0,34	≤0,01*	1,36±0,08	0,12
Щелочная фосфатаза, Е/л	107,84±3,43	≤0,01*	115,1±19,9	≤0,001*	75,5±2,05	0,55

Примечание: M — среднее, m — ошибка среднего; р1 — показатель различий между I (беременные с ХВГ В) и III (практически здоровые беременные) группами; р2 — показатель различий между II (беременные с ХВГ С) и III (практически здоровые беременные) группами; р3 — показатель различий между I (беременные с ХВГ В) и II (беременные с ХВГ С) группами; * — статистически значимые различия между группами по t-критерию Стьюдента.

Таблица 2

Клинические симптомы у беременных женщин с ХВГ В и С в III триместре в зависимости от ВН

Клинические симптомы	I группа				χ 2	p	II группа				χ 2	p
	ВН>106 копий/мл		ВН<106 копий/мл				ВН>106 копий/мл		ВН<106 копий/мл
	абс.	%	абс.	%			абс.	%	абс.	%
Тревога	18	36,00	7	14,00	2,54	<0,05*	18	21,69	6	7,23	2,65	<0,01*
Нарушение сна	1	2,00	3	6,00	1,02	>0,05	2	2,41	5	6,03	1,16	>0,05
Раздражительность	1	2,00	3	6,00	1,02	>0,05	2	2,41	5	6,03	1,16	>0,05
Слабость	2	4,00	6	12,00	1,47	>0,05	13	15,67	5	6,03	2,00	<0,05*
Тошнота и рвота	2	4,00	6	12,00	1,47	>0,05	4	4,83	5	6,03	0,34	>0,05
Снижение аппетита	0	0	0	0	–	–	10	12,05	2	2,41	2,40	<0,05*
Изжога	18	36,00	7	14,00	2,54	<0,05*	10	12,05	3	3,62	2,02	<0,05*
Головокружение	4	8,00	3	6,00	0,39	>0,05	0	0	2	2,41	1,42	>0,05
Зуд кожи	2	4,00	4	8,00	0,84	>0,05	6	7,23	3	3,62	1,03	>0,05
Боли в правом подреберье	4	8,00	3	6,00	0,39	>0,05	13	15,67	5	6,03	2,00	<0,05*
Субиктеричность склер	15	30,00	3	6,00	3,12	<0,01*	5	6,03	4	4,83	0,34	>0,05
Сосудистые звездочки	5	10,00	6	12,00	0,32	>0,05	10	12,05	3	3,62	2,02	<0,05*
Пальмарная эритема	15	30,00	3	6,00	3,12	<0,01*	24	28,92	12	14,46	2,26	<0,05*
Налет на языке	5	10,00	6	8,00	0,32	>0,05	10	12,05	2	2,41	2,40	<0,05*
Метеоризм	4	8,00	3	6,00	0,39	>0,05	10	12,05	2	2,41	2,40	<0,05*
Гепатомегалия	1	2,00	0	0	1,01	>0,05	10	12,05	2	2,41	2,40	<0,05*
Боли в проекции желчного пузыря	0	0	0	0	–	–	10	12,05	2	2,41	2,40	<0,05*
Спленомегалия	4	8,00	3	6,00	0,39	>0,05	0	0	0	0	–	–
Отеки на ногах	6	12,00	2	4,00	1,47	>0,05	18	21,69	6	7,23	2,65	<0,01*

Примечание: * — статистически значимые различия (р≤0,05) при сравнении между подгруппами ( χ ² критерий Пирсона).

Как видно из табл. 1, уровень общего белка у беременных женщин с ХВГ и у практически здоровых женщин был в пределах нормы, хотя и несколько ниже у беременных с ХВГ В и ХВГ С, чем у здоровых (р ≤ 0,01). При этом различие было статистически значимо между показателями пациенток I и III групп (р ≤ 0,01) и II и III групп (р ≤ 0,01). Уровень глюкозы, билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ) у всех беременных женщин не отличался от нормативных показателей, а показатели аланинаминотрансферазы (АЛТ) были умеренно повышены у беременных с ХВГ С в III триместре. Показатели щелочной фосфатазы у всех беременных женщин были в пределах нормы, но ее уровень оказался несколько выше у беременных с ХВГ В и ХВГ С (р ≤ 0,05), чем у здоровых беременных.

Исследование маркерного спектра методом имму-ноферментного анализа у беременных женщин с ХВГ В в III триместре показало, что у 92% из них выявлялся НВеАg-негативный гепатит.

Изучение ВН у беременных с ХВГ В и ХВГ С в III триместре показало: при ХВГ В низкая ВН составила 72%, а высокая — 28% и при ХВГ С низкая ВН составила 67,46%, а высокая — 32,34%. Наиболее часто у беременных с ХВГ С определяли 1-й или 3-й генотипы (41,00%), затем 2-й генотип (12,00%).

Оценка взаимосвязи клинических проявлений при ХВГ В и С у беременных в III триместре и активности инфекционного процесса (величина ВН) представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, при сравнении изучаемых клинических показателей с ВН у пациенток с ХВГ В оказалось, что отдельные клинические симптомы выявлялись чаще при высокой ВН — >10⁶ копий/мл. Так, в группе пациенток с ХВГ В при высокой ВН с наибольшей частотой и статистической значимостью определялись тревога, субиктеричность склер, изжога, пальмарная эритема (р<0,05). Зависимость симптоматики от ВН у беременных с ХВГ С продемонстрировала большее число клинических проявлений при высокой ВН по сравнению с низкой. При ХВГ С у пациенток с высокой ВН статистически значимо чаще определялись тревога, слабость, снижение аппетита, изжога, боли в правом подреберье, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, налет на языке, метеоризм, гепатомегалия, боли в проекции желчного пузыря и отеки на ногах (р ≤ 0,05).

Анализ взаимосвязи биохимических показателей с ВН у беременных с ХВГ В в III триместре (по Спирмену) не выявил каких-либо закономерностей.

Выводы

• 1.    У беременных женщин с ХВГ В и ХВГ С в III триместре по сравнению с практически здоровыми имеется большее количество жалоб на самочувствие и количество клинических симптомов; причем несколько

• 2.    При изучении лабораторных данных у беременных с ХВГ В и ХВГ С в III триместре в репликативной фазе инфекции преобладают низкая ВН, НВеАg-негативные формы при ХВГ В и доминирование 1-го и 3-го генотипов (в равной степени) при ХВГ С; в биохимическом анализе крови отмечаются снижение общего белка и умеренное повышение АЛТ у беременных с ХВГ С по сравнению со здоровыми.

• 3.    У беременных с ХВГ В и С в III триместре выявлена взаимосвязь между частотой клинических проявлений и уровнем ВН: при высокой ВН у пациенток количество симптомов было больше, чем при низкой ВН.

большее количество клинических проявлений выявляется при ХВГ С, чем при ХВГ В.