Клинико-диагностические параллели гемодинамики и интраабдоминальной гипертензии при шоке у детей

Актуальность. Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является актуальной, но, к сожалению еще не достаточной изученной проблемой у критически больных пациентов и ассоциирована с множественной дисфункцией органов и систем и повышенной летальностью [9, 8]. Особое значение развитие ИАГ имеет у детей, перенесших шок, когда пациент получает за короткий период времени массивную инфузионную терапию, нередко превышающую физиологическую потребность. На сегодняшний день установлена связь между положительным балансом жидкости и показателями внутрибрюшного давления у взрослых пациентов [12]. Между тем, научные подтверждения данных процессов ограничены. Доступные нам исследования, в основном, касаются управления диуретиками или применения заместительной почечной терапии для достижения баланса жидкости, между тем, связь ИАГ с гемодинамическими расстройствами не очевидна, т.к. диагностика выхода из шока до сих пор базируется на множестве исследований, часто указывающих на проблему лишь косвенно [13].

Известно, что ИАГ влияет на приток крови к различным органам и играет существенную роль в прогно- зе пациентов, тем не менее, в педиатрической практике данных исследований практически не проводилось. Измерение уровня давления в брюшной полости сегодня не является рутинным методом оценки тяжести состояния в детских отделениях интенсивной терапии. Между тем, рост интраабдоминального давления (ИАД) без активного лечения может привести к катастрофическим последствиям. Не смотря на это, Всемирное общество интраабдоминальной гипертензии указывает, что менее чем в половине педиатрических отделений реанимации ИАГ определяется корректно, а в 24% ИАГ не измеряют никогда. Лишь половина специалистов сообщают о том, что наблюдали синдром ИАГ у детей [10], что указывает на необходимость тщательного изучения данного синдрома в педиатрии и его связи с нарушением жизненно-важных функций. Публикации по данной проблеме единичные и те ограничены небольшим количеством наблюдений, нередко экспериментальных [5, 6]. На сегодняшний день нет даже единого мнения, какой уровень ИАД следует считать гипертензией у детей. В работах Третьякова Д. С. [4] показано, что уровень ИАД в 10 мм рт. ст. уже является критичным и может сопровождаться прогрессированием полиорганной дисфункции.

Негативное влияние ИАГ на организм реализуется за счёт гемодинамических нарушений, в результате чего снижается почечный кровоток, повышается степень внутрилёгочного шунтирования, возникает повышенная потребность в вазопрессорах. Несмотря на то, что развитие ИАГ напрямую связано с нарушением доставки кислорода, имеется достаточно оснований полагать, что повышенное внутрибрюшное давление способно оказывать глобальное влияние на кислородный транспорт, в результате чего критическое состояние сопровождается катастрофическими нарушениями гомеостаза и высокой летальностью [7, 11, 1, 2, 3]. Данная проблема не нашла должного отражения в современной медицинской литературе, в связи с чем изучение влияния ИАД на кислородный транспорт является важной задачей, а понимание данной проблемы способно предоставить новые возможности для повышения выживаемости критически больных пациентов, что, в свою очередь, приведёт к снижению порога летальности и создаст новые механизмы для выполнения задачи по снижению детской смертности.

Цель. Провести клинико-диагностические параллели гемодинамики и уровня интраабдоминального давления при шоке у детей.

Материалы и методы. Проведено обсервационное динамическое исследование среди пациентов многопрофильного детского отделения анестезиологии-реанимации бюджетного учреждения здравоохранения г. Тюмени. В исследование включены все пациенты, поступившие в отделение на протяжении 6 месяцев. Исследуемые параметры гемодинамики и транспорта кислорода изучались ежедневно в течение первых 7 суток пребывания пациента в отделении, затем каждые два дня до 15 суток пребывания в отделении, далее каждые 5 дней до 30 суток. После 30-х суток исследование не проводилось. Пациенты выбывали из исследования по мере перевода в профильное отделение.

ИАД контролировалось методом измерения давления в мочевом пузыре с помощью катетера Нелатона. Объём заполнения мочевого пузыря составлял 1 мл/кг м.т. (max 25 мл), в качестве нулевой точки использовалась проекция средней подмышечной линии. Потребление кислорода рассчитывалось с помощью уравнения Фика. Площадь поверхности тела определялась по формуле Дюбойс. Градация степени расстройств гемодинамики производилась на основании сочетания 3 групп показателей. Первая группа: низкое относительно возраста среднее артериальное давление или наличие тахикардии. Вторая группа: наличие или отсутствие потребности в вазопрессорах. Третья группа: наличие нарушений тканевой перфузии, которая оценивалась по показателю уровня лактата или дефициту оснований (ВЕ).

В соответствии с сочетанием данных признаков определялась выраженность гемодинамических расстройств. Степень 0 – отсутствуют все признаки. Степень 1 – присутствует 1 из указанных признаков.

Степень 2 – присутствуют 2 из указанных признаков. Степень 3 – присутствуют все признаки. Исследование проводилось в связанных группах, изменение параметров транспорта кислорода определялось у одних и тех же лиц в зависимости от уровня ИАД. Статистический анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica Statsoft версии 10.

Результаты и обсуждение. Исследование включены дети в возрасте от 1 месяца до 17 лет, большинство наблюдений (64%) выполнено у пациентов хирургического профиля, 23% наблюдений составили дети с соматической патологией, 13% составили пациенты с травмой. Всего выполнено 172 наблюдения у 63 пациентов.

Показатель индекса потребления кислорода (iVO2) являлся независимым и имел корреляционную взаимосвязь только с возрастом ребёнка (r = –0,23; p = 0,05), а так же варьировал в разных наблюдениях у одного и того же пациента. Минимальный показатель iVO2, равный 5 мл/мин/м2, был зарегистрирован у ребёнка с терминальной комой, максимальный показатель 1060 мл/мин/м2 отмечался у пациента с септическим шоком. Индекс доставки кислорода (iDO2) находился в тесной взаимосвязи с индексом потребления кислорода (r = 0,63; p < 0,0001), что является закономерным. Повышение iDO2 было тесно взаимосвязано с повышением сердечного индекса (СИ) (r = 0,76; р < 0,0001). Из параметров, определяющих СИ, наибольшее влияние на iDO2 имел показатель ударного индекса (УИ) (r = 0,68; p < 0,0001) по сравнению с частотой сердечных сокращений (r = 0,22; p-0,07). Уровень ИАД был тесно взаимосвязан с уменьшением УИ (r = -0,45; p=0,0002) и iDO2 (r = -0,33; p=0,0008). Тяжесть гемодинамических расстройств не оказывала значительного влияния на УИ (r = -0,2; p=0,1) и iDO2 (r = -0,17; p=0,1) несмотря на то, что тесно ассоциировалась с неблагоприятным исходом (r = 0,66; p < 0,0001).

Увеличение iDO2 и УИ пропорционально повышалось при нарастании степени расстройств гемодинамики (табл. 1), даже при отсутствии роста ИАД. При повышении ИАД происходило пропорциональное снижение iDO2 и УИ в ответ на повышенное потребление кислорода, данный процесс был более выраженным при нарастании тяжести гемодинамических расстройств (табл. 2).

Таблица 1

Зависимость УИ и iDO2 от уровня iVO2 при различной степени нарушения гемодинамики и нормальных значениях ИАД

При идентичных показателях потребления кислорода (500 мл/мин/м2) и тяжести гемодинамических расстройств (3 степень) iDO2 значительно отличался в зависимости от уровня ИАД и составлял 900 ± 34 мл/мин/м2 при уровне ИАД 10 см.Н2О и 497 ± 130 при уровне ИАД 25 см.Н2О (р < 0,0001). При отсутствии гемодинамических расстройств (степень 0) на фоне повышенного ИАД индекс доставки кислорода был выше и составил 745 ± 70 мл/мин/м2, р < 0,0001, что говорит о более выраженном влиянии ИАГ на индекс доставки кислорода в присутствии гемодинамических расстройств.

Выводы:

• 1.    Повышение уровня интраабдоминального давления на фоне выраженных расстройств гемодинамики сопровождается прогрессированием нарушений транспорта кислорода.

• 2.    У детей в критическом состоянии необходимо ежедневно измерять давление в мочевом пузыре в тех клинических ситуациях, когда пациент имеет проявления гемодинамической нестабильности. Данные об уровне ИАД могут повысить качество диагностики и прогнозирования тяжести состояния.