Клинико-диагностическое значение оценки артериальной ригидности в раннем постинсультном периоде

• ¹ Введение. Артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему занимает лидирующую позицию в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Неконтролируемая АГ является независимым предиктором развития ишемического инсульта [1].

Во всем мире инсульт признается второй по значимости причиной смерти, приводит к сокращению продолжительности жизни и к инвалидизации пациентов [2]. Несмотря на заметное снижение смертности от инсульта, абсолютное число людей, перенесших инсульт и выживших после него, значительно возросло за последние два десятилетия [3].

Представляется важным изучение и внедрение в практическое здравоохранение как новых подходов к профилактике инсульта, так и мероприятий, направленных на полноценное восстановление в постинсультном периоде.

Внимание клиницистов привлекает анализ состояния магистральных сосудов, жесткости артерий у больных с АГ как раннего предиктора сердечнососудистых событий (инфаркта миокарда, ишемического инсульта). Артериальная жесткость, также известная как потеря артериальной эластичности, представляет собой механическое свойство артерии, устойчивое к деформации [4–7].

Связь между жесткостью артерий и инсультом можно интерпретировать различными механизмами. Выделяют гемодинамические изменения, вторичные к артериальной жесткости. Так, повышенный уровень пульсового артериального давления (ПАД) способствует ремоделированию артерий, увеличению толщины стенок, развитию и прогрессии атеросклероза артерий и в конечном итоге приводит к разрыву или изъязвлению атеросклеротических бляшек. Повышенная пульсация аорты может также проводиться через крупные жесткие сосуды в микро-циркуляторное русло мозга. По мере того как возрастает ригидность центральной артерии, снижается ее способность регулировать пульсирующий поток, что приводит к постепенному согласованию импеданса между аортой и периферическими артериями. Такой импеданс вызывает уменьшение коэффициента отражения и тем самым облегчает проникновение избыточной пульсирующей энергии в периферию [8]. Физиологически сосудистое сопротивление мозга относительно низкое, поэтому пульсация давления и потока хорошо распространяется, повреждая моз-

говую микрососудистую сеть и приводя к нарушению когнитивной функции [8, 9]. Кроме того, более высокая жесткость аорты может отражать параллельные структурные изменения во внутримозговой сосудистой сети, включая разрушение эластических волокон, фиброз, кальцификацию артерий [10].

Следовательно, классические сосудистые факторы риска или сосудистые заболевания, такие как артериальная гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и хроническая болезнь почек, которые связаны с артериальной жесткостью и даже, вероятно, поддерживаются ею, также являются факторами риска ишемического инсульта [4]. Общепризнано, что повышение артериальной жесткости характеризует поражение сосудов как органов-мишеней и может быть использовано для стратификации сердечно-сосудистого риска [1, 11, 12].

В последние годы в практической медицине появились непрямые, неинвазивные, но воспроизводимые методы определения ригидности сосудистой стенки, отражающие скорость распространения пульсовой волны. Исследований взаимосвязи показателей артериальной ригидности с показателями восстановления неврологических функций в раннем постинсультном периоде недостаточно.

Цель: анализ восстановления неврологических функций у пациентов с АГ в раннем постинсультном периоде ишемического инсульта в зависимости от показателей ригидности сосудистой стенки.

Материал и методы. Обследованы 70 пациентов (из них мужчин 44,2%, женщин 55,7%) в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ), страдающих АГ. Диагноз ИИ подтвержден данными компьютерной томографии (КТ). Средний возраст обследованных пациентов 65 [60; 68] лет. Критерии включения в исследование: возраст старше 40 лет, ИИ давностью не более 48 часов, наличие АГ. Критерии исключения: наличие у пациента хронической сердечной недостаточности III–IV ФК, фибрилляции предсердий, ИИ в анамнезе, лакунарные и большие инсульты по данным КТ, отказ от участия в исследовании. Группу сравнения составили 25 пациентов с АГ II стадии. Средний возраст пациентов 65 лет [59,5; 68,3]; 56% составили женщины, 44% мужчины.

Пациентам проводилось общеклиническое исследование (сбор анамнеза, определение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний); лабораторное исследование с определением уровня липидного спектра, креатинина; инструментальное исследование (ЭКГ, трансторакальная допплерэхо-кардиография).

Таблица 1

Исходная характеристика пациентов в зависимости от уровня восстановления неврологических функций, Ме [25%; 75%]

Признак	Группа с высоким уровнем восстановления (МRS<3), n=36	Группа с низким уровнем восстановления (МRS≥3), n=34
Возраст, лет	65 [59,5; 68,3]	65 [60; 68]
Мужчины, n (%)	16 (44,4%)	15 (44,1%)
Индекс массы тела, кг/м2	30 [25; 33]	29,5 [25; 32,8]
Длительность АГ, лет	12,5 [10; 17]	12 [10;15]
Наличие дислипидемии, n (%)	23 (63,9%)	25 (73,5%)
Курение, n (%)	13 (36,1%)	12 (35,3%)
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, n (%)	9 (25%)	7 (20,6%)
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)	2 (5,6%)	2 (5,9%)
Пульсовое АД, мм рт. ст.	63 [59,5; 62,2]	72 [65; 80] *
NIHSS при поступлении, баллов	3,5 [2; 5]	7,5 [6; 8] *
NIHSS при выписке, баллов	1,1 [1; 2]	4,25 [3,75; 5] *
МRS при выписке, баллов	2 [1; 2]	4 [3,25; 5] *
ИЖ при поступлении, м/с	11,1 [11,3; 11,5]	13,3 [12,8; 13,7] *
ИА при поступлении, %	38,2 [33,8; 41,8]	45,4 [42,4; 46,8] *
ЛПИ при поступлении (N>1,0)	1,06 [1,05; 1,07]	1,02 [1,01; 1,02]

Примечание: ИМТ — индекс массы тела; АГ — артериальная гипертензия; NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale; МRS — модифицированная шкала Рэнкина; ИЖ — индекс жесткости; ИА — индекс аугментации; * — показатели в группе пациентов с низким уровнем восстановления (МRS≥3) имеют статически значимые различия (p<0,05) с показателями в группе пациентов с высоким уровнем восстановления (МRS<3).

Определение артериальной ригидности проводили с помощью следующих методов: 1) лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на правых и левых конечностях с использованием аппаратов высокого класса точности Omron-705-IT; 2) на основе контурного анализа пульсовой волны объема при помощи прибора «Ангиоскан» с программным обеспечением Powergraph-3,3 с определением индекса аугментации (ИА) и индекса жесткости (ИЖ), который отражает среднюю скорость распространения пульсовых волн по крупным резистивным сосудам, таким как аорта и ее ветви. Все пробы проводились в утренние часы для исключения влияния циркадных суточных ритмов.

Оценку тяжести неврологической симптоматики осуществляли с использованием шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Применяли модифицированную шкалу Рэнкина (МRS) для оценки степени инвалидизации и функциональной независимости пациента, перенесшего ИИ.

Терапия ИИ и антигипертензивная терапия проводились согласно стандартам ведения больных с данными нозологиями и современным клиническим рекомендациям.

Показатели артериальной ригидности, степень неврологического дефицита по шкале NIHSS определяли на момент поступления больного в стационар (не позднее 48 ч от момента развития ИИ), на момент выписки больного (9–21 сутки). Функциональная способность пациента по шкале МRS оценивалась при выписке из стационара и через 2 месяца после выписки больного.

Пациенты были разделены на две группы: 1) с высоким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале МRS<3); 2) с низким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале МRS≥3). Затем прово- дился анализ показателей сосудистой ригидности с уровнем восстановления неврологических функций в данных группах.

При выписке пациентам обеих групп даны рекомендации по АГТ, липидснижающей терапии, физической реабилитации, коррекции образа жизни. Ведение пациентов осуществлялось совместно с врачами-неврологами.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета IBM SPSS Statistics 21.0. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала [Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль)]. Сравнение количественных признаков анализировалось с помощью непараметрических методов для малых выборок, корреляционного анализа по методу ранговой корреляции Спирмена.

Результаты. Ретроспективно пациенты разделены на две группы в зависимости от числа баллов, набранных по шкале МRS. Первую группу составили 36 пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале МRS менее 3); во вторую группу включены 34 пациента с низким уровнем восстановления неврологических функций (сумма баллов по шкале МRS более или равна 3). Анализируемые группы пациентов с ИИ и группа сравнения пациентов с АГ были сравнимы по полу, возрасту, длительности АГ, уровню АД, наличию дислипидемии (табл. 1).

Степень неврологического дефицита по шкале NIHSS на момент поступления составила 3,5 [2–5] балла у пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций, а у пациентов с низким уровнем восстановления неврологических функций 7,5 [6; 8]. При выписке индекс по шкале NIHSS

Таблица 2

Динамика показателей ригидности сосудистой стенки у пациентов с различным уровнем восстановления неврологических функций через 2 месяца после перенесенного ишемического инсульта, Ме [25%;75%]

	Группа с высоким уровнем восстановления (МRS<3), n=36	Группа с низким уровнем восстановления (МRS≥3), n=34
ИЖ при поступлении, м/с	11,05 [11,3; 11,5]	13,3 [12,8; 13,7] *
ИЖ при выписке, м/с	10,4 [9,9; 10,6] #	12,2 [11,5; 12,5] *
ИЖ через 2 месяца, м/с	9,1 [8,8; 9,2] ##	10,9 [10,2; 11,5] *#
ИА при поступлении, %	38,2 [33,8; 41,8]	45,4 [42,4; 46,8] *
ИА при выписке, %	32,7 [31,9; 35,7] #	42,8 [40,9; 44,8] *
ИА через 2 месяца, %	29,7 [27,8; 31,2] ##	39,9 [37,8; 41,8] *#
МRS при выписке, баллов	2 [1; 2]	4 [3,3; 5] *
МRS через 2 месяца, баллов	1,1 [1; 1]	3 [2; 3] *
ЛПИ при поступлении (N>1,0)	1,06 [1,05; 1,07]	1,02 [1,01; 1,02]
ЛПИ при выписке (N>1,0)	1,09 [1,08; 1,09]	1,07 [1,06; 1,07]

Примечание: * — показатели в группе пациентов с низким уровнем восстановления (МRS≥3) имеют статически значимые различия (p<0,05) с показателями в группе пациентов с высоким уровнем восстановления (МRS<3); #— показатели при выписке пациентов имеют статистически значимые различия (p<0,05) со значениями при поступлении пациентов; ## — показатели у пациентов через 2 месяца лечения имеют статистически значимые различия (p<0,05) со значениями при поступлении пациентов и при выписке.

в первой группе пациентов составил 1,1 [1; 2] балла; во второй группе 4,3 [3,8; 5] балла. Степень функциональной недееспособности после ИИ по шкале МRS в момент выписки пациентов на амбулаторный этап составила в первой группе пациентов 2 [1; 2] балла; во второй группе 4 [3,3; 5] балла (см. табл. 1).

Низкий уровень восстановления неврологических функций у пациентов второй группы ассоциирован с более высокими показателями артериальной ригидности (р<0,05). В группе сравнения ИЖ и ИА были равны 7,8 [6,8; 8,7] м/с и 25,6 [24,4; 31,3] %. ИЖ и ИА при поступлении составляли 11,1 [11,3; 11,5] м/с и 38,2 [33,8; 41,8] % соответственно у пациентов с высокой степенью восстановления и 13,3 [12,8; 13,7] м/с и 45,4 [42,4; 46,8] % соответственно у пациентов с низким уровнем восстановления. При сравнении методик оценки сосудистой ригидности установлено, что более низкие значения ЛПИ коррелируют с более высокими значениями ИЖ при поступлении: r=–0,634 и при выписке: r=–0,626 (табл. 2).

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика по показателям жесткости сосудистой стенки в анализируемых группах. Так, в группе пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций ИЖ снизился с 11,1 [11,3; 11,5] м/с в момент поступления до 10,4 [9,9; 10,6] м/с в момент выписки; ИА снизился с 38,2 [33,8; 41,8] % в момент поступления до 32,7 [31,9; 35,7] % в момент выписки из стационара. В группе пациентов с низким уровнем восстановления неврологических функций ИЖ снизился с 13,3 [12,8; 13,7] м/с в момент поступления до 12,2 [11,5; 12,5] м/с в момент выписки; ИА снизился с 45,4 [42,4; 46,8] % в момент поступления до 42,8 [40,9; 44,8] % в момент выписки из стационара.

Целевой уровень АД в момент выписки из стационара достигнут у 31 пациента (86,1%) первой группы и у 28 пациентов (82,3%) второй группы.

При выписке на амбулаторный этап лечения пациентам обеих групп даны рекомендации по модификации образа жизни, физической реабилитации, антигипертензивной терапии, липидснижающей терапии.

Через 2 месяца у пациентов анализируемых групп вновь оценены уровень восстановления неврологи- ческих функций и показатели ригидности сосудистой стенки (см. табл. 2).

Из данных, представленных в табл. 2, следует, что наибольшее снижение показателей ригидности сосудов достигнуто в группе пациентов с высоким уровнем восстановления неврологических функций. Так, ИЖ в первой группе пациентов снизился до 9,1 [8,8; 9,2] м/с, ИА до 29,7 [27,8; 31,2] %. Во второй группе ИЖ находился на уровне 10,9 [10,2; 11,5] м/с, ИА 39,9 [37,8; 41,8] %. Наблюдалась также положительная динамика в восстановлении функциональной способности пациентов.

Необходимо отметить, что у пациентов обеих групп сохранялась высокая приверженность к рекомендованным лечебным и реабилитационным мероприятиям.

Важно, что более существенное снижение показателей сосудистой ригидности в сравниваемых группах происходило во время нахождения пациентов в стационаре, что может быть связано со снижением АД, тогда как за время длительного наблюдения темпы снижения показателей жесткости замедлились, что, вероятно, обусловлено действием препаратов непосредственно на сосудистую стенку и улучшением ее эластических свойств.

Обсуждение. Настоящее исследование демонстрирует, что два месяца комплексной реабилитационной терапии оказывают положительное влияние на функциональные исходы при раннем инсульте и артериальную ригидность. Высокие же показатели жесткости сосудистой стенки ассоциированы с более значительным дефицитом неврологических функций у пациентов с артериальной гипертензией в раннем постинсультном периоде.

Очевидно, что оценка показателей артериальной ригидности, таких как ИА и скорость распространения пульсовой волны, позволяет более точно оценить прогноз и выработать индивидуальную тактику лечения у пациентов в раннем постинсультном периоде ишемического инсульта.

Представляется важным для функционального восстановления пациентов в постинсультный период использовать возможности лекарственной терапии, не только направленной на снижение АД, но и благоприятно воздействующей на свойства стенки сосуда.

Полученные результаты исследования определяют актуальность дальнейшего наблюдения пациентов с оценкой роли артериальной ригидности в развитии рецидивов инсульта и открывают перспективы анализа влияния терапии, направленной в том числе на снижение артериальной жесткости, для реальной клинической выгоды при лечении инсульта.

Заключение. В настоящем исследовании показано наличие взаимосвязи между показателями сосудистой ригидности и восстановлением неврологических функций в раннем постинсультном периоде ишемического инсульта.