Клинико-динамическая характеристика и нозологическая структура ВИЧ-обусловленных нейрокогнитивных нарушений

существенно изменилась. Патоморфоз заболевания связан, во-первых, с доминированием в настоящее время вариантов субтипа ВИЧ-1А (в том числе рекомбинантных клайдов) [1], в то время как «в 90-е годы преобладал субтип В… В пределах жизни одного поколения людей в стране произошла смена возбудителя субтипа ВИЧ-1 В на субтип А» [2, С. 14—15]; во-вторых, с внедрением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), благодаря которой «ВИЧ-инфекция перешла из категории смертельных болезней в хроническое, медикаментозно регулируемое заболевание с ожидаемой продолжительностью жизни человека в несколько десятилетий» [3, С. 4]; в-третьих, с медленным, но неуклонным ростом терпимости общества к ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированным.

И если социальный аспект патоморфоза прежде всего отражается на психогеннореактивных заболеваниях, связанных со стигматизацией, то лекарственный и биологический патоморфоз затронул базовый субстрат психических расстройств, обусловленных ВИЧ-инфекцией, – нейрокогнитивные нарушения.

Термин «ВИЧ-ассоциированные нейрокогни-тивные нарушения» (HIV-associated neurocogni-tive disorders – HAND), наиболее часто употребляемый в последние годы, на наш взгляд, является синонимом «ВИЧ-обусловленного психоорганического синдрома», о чем свидетельствуют современные литературные источники [3, 4]. Причем выраженность клинических симптомов органического поражения мозга колеблется от легких до тяжелых нарушений, что проявляется в стадийности развития HAND, эквивалентной тяжести поражения головного мозга. Рассматривая общепринятую классификацию ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитив-ных нарушений, нужно отметить, что они представляют собой континуум, с одной стороны которого находятся «бессимптомные» HAND, составляющие от 24 до 33 %, а с другой – ВИЧ-деменция, наблюдающаяся у 2–8 % пациентов [2]. Немаловажно, что эти расстройства, начавшись изначально как «бессимптомные», в дальнейшем прогрессируют, снижая качество жизни, а порой и инвалидизируя больных [5].

Материал исследования. Исследованы 250 ВИЧ-инфицированных пациентов с верифицированными в ходе динамического наблюдения психическими расстройствами, обусловленными ВИЧ-инфекцией. Средний возраст пациентов на момент обследования – 30,6±6,3 года (мужчины – 33,4±5,5, женщины – 25,1±3,6). Соотношение мужчин и женщин составляло примерно 2:1 (66,4 % – 166 мужчин и 33,6 % – 84 женщины). В группу контроля вошли 50 ВИЧ-негативных потребителей инъекционных наркотиков в состоянии ремиссии, с аналогичными половозрастными характеристиками.

Цель исследования – изучение клиникодинамических особенностей психических расстройств, обусловленных ВИЧ-инфекцией, закономерностей формирования ВИЧ-ассоцииро-ванных нейрокогнитивных расстройств для построения патогенетически-ориентированных терапевтических программ и улучшения качества жизни пациентов.

Методы исследования. Комплексное изучение клинико-динамических особенностей нейрокогнитивных расстройств проведено на основе клинического метода, с изучением анамнеза и ретроспективного анализа медицинской документации, лабораторных исследований, психометрических шкал (Краткая шкала оценки психического статуса ММSE, Батарея лобной дисфункции FAB, Тест рисования часов).

Обсуждение полученных результатов. Структура органических психических расстройств (F00—F09), наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, в 84,4 % случаев (против 42,0 % в контрольной группе) была неоднородной. Органическое расстройство личности и поведения (F07) отмечено в 53,1 % случаев и характеризовалось значительным, стойким и необратимым изменением преморбидного поведения, проявляющимся в основном в сферах эмоций, влечений, потребностей, планирования и предвидения. Диагноз органического расстройства личности выставлялся, как правило, через год (1,1±0,05) после установления факта наличия ВИЧ-инфекции. Имеющиеся психоорганические изменения в большинстве своем были смешанного генеза (нейротоксическое действие ВИЧ, употребление ПАВ – 84,8 %, ЧМТ – 21,2 %, хронические вирусные гепатиты – 63,6 %). Отмечались существенное снижение способности к целенаправленной деятельности, эмоциональная лабильность, ригидность психических процессов, вязкость мышления, когнитивные нарушения. Наблюдались расстройства сексуального поведения (легкость сексуальных контактов, промискуитет). У 16 больных (7,6 %) органическое расстройство личности сопровождались судорожным синдромом, в 13,3 % случаев – делирием, а в 6,2 % – деменцией. ВИЧ-ассоциируемая подкорковолобная деменция (F02.4) выявлена только у 13 пациентов, это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев (79,6 %) обследованные больные находились на стадии первичных проявлений (II стадия – 20,4 %), субклинической стадии (III стадия – 34,4 %) или на стадии начала вторичных заболеваний (4А – 24,8 %). Это касается и ВИЧ-ассоциированного делирия (F05.0-1), относительно которого, по нашему мнению, достаточно сложно говорить об его обусловленности исключительно действием ВИЧ, а не сочетанием патогенных факто- ров соматического неблагополучия (ВИЧ-инфекция и сопутствующие расстройства) с интоксикацией, возникающей как следствие злоупотребления различными ПАВ (84,8 %).

Органическое психическое расстройство (F06) суммарно выявлено в 46,9 % случаев и диагностически определялось как обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью психические расстройства (МКБ). Генез расстройств, как правило, был смешанным, как и в случае с органическим расстройством личности.

Выявлены неврозоподобные нарушения органического генеза (суммарно F06.3–6,9 – 38,0 %) особенно диссоциативное (F06.5 – 8,6 %), смешанное (F06.9 – 10,1 %) и астеническое (F06.6 – 11,4 %) расстройства (в сравнении с контрольной группой достоверно выше, p<0,05). Легкое когнитивное расстройство (F06.7) составило 8,0 % от всех органических расстройств при ВИЧ-инфекции, его частота среди ВИЧ-инфицированных сопоставима с таковой у пациентов с ПИН. В связи с относительно легкой дисфункцией головного мозга незначительный когнитивный дефицит был сопряжен с расстройствами памяти и внимания.

Синдромологически экзогенно-органические психические расстройства характеризовались постоянным присутствием когнитивной дисфункции (поражение памяти, интеллекта, исто-щаемость психических процессов, способности к обучаемости), характерными нарушениями осознавания (расстройствами внимания и снижением критики), настроения и эмоций (расстройства депрессивного и тревожного спектра, маниоформная симптоматика, эмоциональная неустойчивость), изменением общего склада личности и поведения, соматовегетативными расстройствами, снижением адаптационных возможностей человека различной степени выраженности, которые прослеживаются на всем протяжении болезни и приводят к нарастанию дефицитарности личности.

Клинической основой расстройств экзогенноорганической группы выступал формирующийся или уже сформированный психоорганический синдром (ПОС), проявления которого ранжировались от легких до дементивных. В группе ВИЧ-инфицированных, имеющих диагноз F00— 09, без окончательно сформированного ПОС (17 человек – 8,1 %) наблюдались следующие неврозоподобные синдромы: астенический (це-ребрастения) (70,6 %), тревожно-фобический (29,4 %), депрессивный (35,3 %), истерический (11,7 %). В группе пациентов с психоорганическим синдромом (194 человека) указанные синдромы имели место, но сосуществовали на фоне доминирования различных вариантов ПОС: астенический (58,8 %), эксплозивный (26,3 %), эйфорический (11,8 %), апатический (3,1 %).

Астенический синдром (58,8 %) характеризовался церебрастенией различной степени выраженности. Депрессивный синдром на фоне психоорганического синдрома наблюдался у 24,7 % больных, в 33,0 % случаев отмечалась дисфория. Тревожно-фобические и истерические проявления выявлены в структуре комор-бидной патологии. Судорожный синдром имел место у 16 человек (8,2 %) только с выраженным ПОС. У всех больных с психоорганическим синдромом выявлялся так же и дисфорический синдром.

Как показано таблице 1, удельный вес органических психических расстройств (F00—F09) тесно связан с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Таблица 1

Коэффициент корреляции органических психических расстройств ВИЧ-инфицированных с уровнем CD4+/ВН и длительностью инфекционного процесса

Прогрессивное нарастание удельного веса выявленных экзогенно-органических психических расстройств подтверждается и характерной динамикой когнитивных показателей (рис. 1–3).

Рис. 1 . Динамика показателей когнитивных нарушений по шкале ММSE в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Рис. 2 . Динамика показателей лобной дисфункции по шкале FAB в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Как можно видеть на рисунках 1 и 2, нарастание когнитивной дисфункции наблюдается по мере развития ВИЧ-инфекции, в том числе диз-регуляторных (лобных) когнитивных нарушений.

Использование Теста рисования часов (ТРЧ) позволило выявить когнитивные нарушения на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов, при их внешней симптоматической невыраженности.

Рис. 3 . Динамика показателей когнитивных нарушений в соответствии с Тестом рисования часов в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Выводы . Таким образом, легкие когнитивные нарушения, проявляющиеся незначительной дезорганизацией произвольной деятельности и пространственной дисфункцией, которые можно отнести к «бессимптомным» ВИЧ-ассоции-рованным нейрокогнитивным нарушениям, выявлены и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Обобщая полученные результаты, можно с уверенностью утверждать, что ВИЧ-ассоции-рованные нейрокогнитивные нарушения разнообразны по нозологической структуре, их клинической основой выступает формирующийся и утяжеляющийся по мере течения ВИЧ-инфекции психоорганический синдром. Показано, что течение ВИЧ-обусловленных нейроког-нитивных нарушений происходит прогрессивно, начиная с ранних стадий заболевания.