Клинико-динамические характеристики биполярного аффективного расстройства при коморбидности с другими психическими расстройствами

Результаты эпидемиологических и клинических исследований указывают на высокую частоту встречаемости других психических расстройств при биполярном аффективном расстройстве (БАР) [1, 16, 19]. При этом результаты различных исследований по оценке распространенности коморбидной патологии при БАР не всегда сопоставимы, а порой крайне противоречивы. Возможно, это связано с тем, что ряд авторов при оценке частоты встречаемости случаев коморбидного сочетания психической патологии учитывают лишь текущие расстройства (поперечный срез), в то время как другие исследователи дополнительно принимают во внимание расстройства, перенесенные пациентами в течение жизни (продольный срез).

По данным K. R. Merikangas et al. (2007), в течение жизни пациенты с БАР в 90 % случаев имеют другое коморбидное психическое расстройство, в 70 % – три и более коморбидных расстройств. При раннем возрасте манифестации БАР вероятность коморбидности повышается [15]. Чаще в качестве коморбидного психического расстройства при БАР выступают тревожные расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ [3, 17], а также расстройства личности [4, 7, 9]. По данным метаанализа 52 исследований [20], среди расстройств тревожного спектра, коморбидных БАР, паническое расстройство встречается в 16,8 % (95 % ДИ 13,7–20,1), генерализованное тревожное расстройство – в 14,4 % (95 % ДИ 10,8–18,3), социальная фобия – в 13,3 % (95 % ДИ 10,1–16,9), ПТСР – в 10,8 % (95 % ДИ 7,3–14,9), специфические фобии

– в 10,8 % (95 % ДИ 8,2–13,7), обсессивнокомпульсивное расстройство – в 10,7 % (95 % ДИ 8,7–13,0), агорафобия – в 7,8 % (95 % ДИ 5,2–11,0).

Исследования, посвященные оценке клинического значения коморбидности БАР и других психических расстройств, в большинстве своем выявляют негативное влияние указанной коморбидности на клинику, течение и прогноз БАР. В случае комор-бидности с расстройствами тревожного спектра БАР возникает в более молодом возрасте, отличается более частым повторением депрессивных эпизодов, большим числом суицидальных попыток, худшим прогнозом и более низким уровнем качества жизни пациентов [22, 14]. В случае коморбидности БАР с расстройством личности отмечается снижение эффективности терапии, некомплаентность пациентов, рост риска злоупотребления алкоголем, суицидального поведения и тяжести резидуальных аффективных симптомов [4, 7, 9]. Пациенты с БАР при наличии коморбидных расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, также имеет более тяжелое течение и прогноз собственно аффективного расстройства [23, 8, 12].

По данным R.M. Hirschfeld et al. (2003), 69 % пациентов с фактическим наличием БАР получают неправильный диагноз в течение 1 года после начала аффективного расстройства, лишь спустя в среднем 10 лет с момента начала аффективного расстройства верифицируется правильный диагноз БАР и назначается корректное лечение. Одной из причин такой запоздалой диагностики БАР является наличие коморбидности БАР и других психических и поведенческих расстройств.

Целью нашего исследования явилась оценка частоты коморбидных психических расстройств при БАР, их влияние на диагностику и основные клинико-динамические характеристики БАР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе отделения аффективных состояний клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ сплошной выборкой обследованы 71 пациент с верифицированным диагнозом биполярного аффективного расстройства (по критериям МКБ-10). В обследуемой группе преобладали (p<0,01) женщины – 73,2 % (n=52). Значение медианы возраста пациентов мужского пола составило 45 лет (интерквартильная широта – от 32 до 57 лет), женского пола – 50 лет (интерквартильная широта – от 38,5 до 57 лет). Анализ семейного положения больных БАР в обследуемой группе указал на значительный удельный вес (46,5 %) одиноких пациентов, с более низкой частотой встречались вдовые – 11,3 % (n=8), разведенные – 16,9 % (n=12), холостые – 18,3 % (n=13). В браке состояли 38 пациентов (53,5 %). В обследуемой выборке преобладали (p<0,01) пациенты с высоким уровнем образования: большинство (64,8 % – n=46) имели высшее образование, 26,8 % (n=19) – среднее специальное и 8,5 % (n=6) – среднее образование.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-психопатологический, кли-нико-катамнестический, статистический.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V.8.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В зависимости от текущего эпизода БАР пациенты изучаемой выборки распределились следующим образом: депрессивный эпизод – 59,2 % (n=42), гипома-ниакальный эпизод – 2,8 % (n=2), смешанный эпизод – 38,0 % (n=27). В 19,7 % случаев (n=14) выявлялся сезонный паттерн течения БАР.

В изучаемой выборке лишь в 50,7 % (n=36) БАР протекало без коморбидного психического расстройства. У 35 пациентов (49,3 %) наряду с БАР дополнительно выявлялось другое психическое расстройство. Среди коморбидных психических расстройств преобладали (p<0,05) расстройства тревожного спектра (48,5 % – n=17), алкогольная зависимость выявлялась в 22,9 % (n=8) случаев, расстройство личности – в 22,9 % (n=8), обсессивнокомпульсивное расстройство – в 5,7 % (n=2). Спектр коморбидных тревожных расстройств у обследуемых пациентов был представлен следующим образом: паническое расстройство – 64,70 % (n=11), генерализованное тревожное расстройство – 17,65 % (n=3), другие смешанные тревожные расстройства – 17,65 % (n=3). Расстройства личности, выявленные у пациентов с БАР (n=8), были представлены в 62,5 % случаев (n=5) смешанным расстройством личности, в 25 % случаев (n=2) – истерическим расстройством личности, в 12,5 % случаев (n=1) – по- граничным расстройством личности. У 2 пациентов с коморбидной алкогольной зависимостью отмечался длительный светлый промежуток (≥10 лет), при этом давность БАР превышала 30 лет. 7 пациентов (20 %) имели по два коморбидных психических расстройства.

С целью выявления клинико-динамических особенностей БАР при коморбидности с другими психическими расстройствами было проведено сравнение двух подгрупп пациентов с БАР: с наличием (основная группа) и отсутствием (группа сравнения) коморбидности с другими психическими расстройствами. Пациенты основной группы и группы сравнения оказались сопоставимы (p>0,05) по возрасту (критерий Манна-Уитни) и полу (x2-статистика). В группах сравнивались следующие показатели: возраст к началу БАР, индекс цикличности, наличие смешанных фаз в течении БАР.

Оценка возраста к началу БАР у обследуемых пациентов (общая группа) указала на широкий диапазон данного показателя: значение медианы составило 30 лет (интерквартильная широта от 21 до 41 года). Распределение пациентов в зависимости от возраста к началу БАР представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Возраст к началу БАР у обследованных пациентов (n=71)

Проведенный нами сравнительный анализ возраста к началу БАР в исследуемых группах указал на отсутствие различий по данному показателю (p>0,05, критерий Манна-Уитни). Так, в основной группе медиана возраста к началу БАР имела значение 32,5 года (интерквартильная широта от 21 до 40 года), в группе сравнения – 29,5 года (интерквартильная широта от 22 до 42 года).

Оценка индекса цикличности при БАР является важным клинико-динамическим параметром в связи с возможностью использования данного показателя для своевременного выявления такого неблагоприятного фактора в отношении общего течения и прогноза БАР, как быстрая цикличность. Индекс цикличности рассчитывается путем деления продолжительности заболевания (в годах) на количество перенесенных аффективных фаз. Статистический анализ показал, что индекс цикличности в основной группе (медиана – 0,89, интерквартильная широта от 0,62 до 1,3) был меньше, чем в группе сравнения (медиана – 1,25, интерквартильная широта от 0,80 до 1,84). Полученные межгрупповые различия были статистически значимы (p<0,05, критерий Манна-Уитни).

Сравнительная оценка в исследуемых группах представленности смешанного эпизода, клинически расцениваемого по данным литературы как более тяжелое проявление аффективного расстройства, чем аффективные эпизоды другой модальности [11], показала, что в основной группе смешанные эпизоды встречались в 76,5 % случаев (n=26), в контрольной группе – в 51,4 % случаев (n=19) (p<0,05, x2-статистика).

Анализ анамнестических и катамнестических сведений исследуемых пациентов (общая группа) выявил, что при первом обращении к психиатру лишь в 35,2 % случаев (n=25) был выставлен диагноз БАР. У остальных пациентов первично были диагностированы другие психические расстройства: депрессивная реакция в рамках расстройства адаптации – 21,1 % (n=15), депрессивный эпизод – 15,5 % (n=11), алкогольная зависимость – 14,1 % (n=10), рекуррентное депрессивное расстройство – 9,9 % (n=7), расстройство личности – 1,4 % (n=1), генерализованное тревожное расстройство – 1,4 % (n=1), органическое астеническое расстройство – 1,4 % (n=1). При этом у пациентов основной группы БАР диагностировалось при первом обращении к психиатру реже (p<0,05) по сравнению с пациентами группы сравнения (22,9 % и 47,2 % случаев соответственно).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования выявляют высокий уровень коморбидности БАР с другой психической патологией (49,3 %), при этом среди комор-бидных расстройств лидируют расстройства тревожного спектра (48,5 %), что согласуется литературными данными [3].

Несмотря на то что в ряде исследований указывается на более ранний возраст к началу БАР у пациентов при коморбидности с другими психическими расстройствами по сравнению с пациентами без наличия таковой коморбидности [14], результаты нашего исследования не подтверждают данной закономерности.

Полученные нами результаты показали, что в группе пациентов с БАР, коморбидным с другими психическими расстройствами, индекс цикличности оказался меньше по сравнению с соответствующим показателем у пациентов с БАР без указанной комор-бидности. Учитывая, что данный показатель отражает скорость смены аффективных фаз, можно говорить о том, что коморбидные расстройства способствуют учащению аффективных фаз и, соответственно, оказывают негативное влияние на течение и прогноз БАР. Результаты других исследований также выявляют более частое повторение аффективных фаз в случае присоединения к БАР других психических расстройств [22, 14]. Кроме того, полученные нами данные демонстрируют, что в случае БАР при комор-бидности с другими психическими расстройствами с более высокой частотой обнаруживаются смешанные эпизоды в сравнении с БАР без указанной коморбид-ности.

По данным литературы, смешанные эпизоды ассоциированы с повышением суицидального риска, учащением рекуррентности аффективных эпизодов, более худшим прогнозом БАР [6, 10], что позволяет говорить о более неблагоприятном прогнозе у обследованных нами пациентов, выявляющих комор-бидность с другими психическими расстройствами, чем в случае «чистого» БАР.

Как уже указывалось ранее, диагноз БАР выставляется зачастую отсрочено, и коморбидные психические расстройства, в числе других причин, затрудняют диагностику БАР [2, 13, 5, 25]. Несвоевременная диагностика и, как следствие, отсутствие необходимого лечения ведут к утяжелению течения БАР, росту суицидального риска, присоединению коморбидных соматических и психических заболеваний, а также к ухудшению качества жизни и инвалидизации данной категории пациентов [24]. Результаты нашего исследования подтверждают более позднюю диагностику БАР в случае его коморбид-ности с другими психическими расстройствами, чем в случае БАР без наличия такой коморбидности.

ВЫВОДЫ

Полученные результаты указывают на тот факт, что БАР часто сопровождается коморбидностью с другими психическими и поведенческими расстройствами, среди которых преобладают расстройства тревожного спектра. Наличие указанной комор-бидности оказывает негативное влияние на основные клинико-динамические характеристики БАР, а также влияет на увеличение времени до верификации правильного диагноза БАР в соответствующих клинических случаях. Это, в свою очередь, приводит к отсрочке назначения адекватной психофармакотерапии и, в конечном итоге, ухудшению прогноза и росту негативных социально-экономических последствий БАР. Учет полученных данных может способствовать улучшению качества медицинской помощи данной категории пациентов.