Клинико-динамические характеристики психических нарушений в ортопедической клинике

Введение . Изолированное, статичное рассмотрение отдельных психических расстройств общепризнанно считается клинически безуспешным. Термин «синдром», понимаемый нами как «совместный бег симптомов», выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса [1, 2, 4, 7, 9—15].

Проведенный нами феноменологический анализ психопатологических расстройств при заболеваниях опорно-двигательного аппарата показал необходимость их динамического изучения – становления, видоизменения и смены. В качестве теоретической основы системной клинико-динамической характеристики психических расстройств у ортопедических больных была использована экстранозологическая оценка психического здоровья в рамках модели «реакция – состояние – развитие».

Закономерности формирования психических нарушений у ортопедических больных определяются сложным взаимодействием соматогенных (клиническая выраженность ортопедической патологии, локализация костного поражения, длительность течения болезни), психогенных (личностная переработка проявлений заболеваний опорно-двигательного аппарата, особенно физического дефекта) и социальных (нарушения социально-бытового функционирования в связи с болезнью) факторов [3, 5, 6, 8, 16].

Материал и методы исследования . Материал настоящего исследования составили 341 пациент с врожденной (100 человек) и приобретенной (241 человек) ортопедической патологией, в возрасте от 14 до 65 лет (средний возраст 39 ± 7,5 года). Исследование проводилось в стационарных условиях на базе ГУН Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени акад. Г. А. Илизарова в период с 1999 по 2009 г.

Критерии включения в исследование: больные ахондроплазией и хроническим остеомиелитом, находящиеся на стационарном лечении не менее 180 койко-дней.

Результаты исследования . Изучена клинико-динамическая характеристика невротических расстройств. В таблице 1 приведены наиболее часто встречаемые психические нарушения.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от этапа развития невротических расстройств

Этапы развития	Мужчины		Женщины		Итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Реакция	43	22,51	23	12,04	66	34,55
Состояние	64	33,51	34	17,80	98	51,31
Развитие	17	8,90	10	5,24	27	14,14
Всего	124	64,92	67	35,08	191	100,0

По результатам исследования у 66 (34,55 %) больных неврозами был диагностирован этап невротической реакции. Невротические реакции у ортопедических больных отражали хроническую стрессовую ситуацию – «операционное поле», в которой они вынуждены были находиться на протяжении всего реабилитационного периода. Невротические расстройства на данном этапе проявлялись депрессивными, астеническими, тревожными, ипохондрическими, фобическими симптомами, как изолированно, так и в сочетании, а также в рамках социофобий и дезадаптационных нарушений.

Особенностью этапа реакции при невротических расстройствах являлось протекание их на выраженном «вегетативном фоне», с характерными симптомами в виде чувства нехватки воздуха, удушья, ощущения «замирания», «остановки», «перебоев» в работе сердца, «давления» в грудной клетке, бледности или гиперемии кожных покровов, онемения, похолодания конечностей, чувства жара, потливости или озноба, склонности к паническим атакам. Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание депрессивных, астенических и тревожных расстройств.

Учащение невротических реакций приводило к их постепенному утяжелению: они становились более продолжительными по времени. Критерием перехода стадии невротических реакций в стадию собственно невротического состояния служили облигатность стойких вазомоторных и вегетативных реакций, утяжеление депрессивных и астенических нарушений, и особенно актуализация ипохондрических переживаний.

На этапе состояния (98 пациентов – 51,31 % всех пациентов с неврозами) клинические проявления психических расстройств у пациентов с невротическими расстройствами были достаточно разнообразны и определялись их нозологической принадлежностью. Переходу невротического состояния в развитие способствовало длительное тяжелое, часто рецидивирующее течение ортопедического заболевания на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности. На этом этапе, в отличие от предшествующих, в клинических проявлениях не наблюдалось их отчетливой связи содержания симптомов с вызывающими их психогенными факторами.

На этапе развития находилось 27 (14,14 %) пациентов с невротическими расстройствами. У больных данной группы было отмечено качественное изменение симптоматики. Клинически очерченная картина второго этапа становилась более полиморфной, нечеткой. Аффективные (прежде всего депрессивные) расстройства на этом этапе отличались высокой выраженностью, сказываясь на симптоматике в целом. При депрессивных переживаниях резко актуализировались фобические и ипохондрические расстройства. Этап развития неврозов у ортопедических больных сопровождался ипохонд-ризацией и психопатизацией. Пациенты становились раздражительными, эгоцентричными, агрессивными, нетерпимыми к критике, у них часто развивались симптомы госпитализма.

На этапе реакции преобладали депрессивные, астенические и тревожно-фобические состояния при относительно незначительной вы- раженности ипохондрических симптомов. С течением патологического процесса от этапа реакции к этапу развития, наряду с ипохондриза-цией личности, значительно (р<0,05) возрастал уровень аффективных нарушений: депрессии, личностной и ситуационной тревоги.

Общим для всех этапов динамики невротических расстройств оказалось наличие в клинической симптоматике высокого удельного веса стойких депрессивных, астенодепрессивных и тревожно-депресссивных расстройств, оказывающих влияние на формирование структуры невротической личности. Затяжному проявлению неврозов способствовало прежде всего длительное, неблагоприятное, со множеством осложнений течение ортопедического заболевания.

Изучена клинико-динамическая характеристика расстройств настроения. Пациенты с учетом этапа развития расстройств настроения были разделены на три группы (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от этапа развития расстройств настроения

Этапы развития	Мужчины		Женщины		Итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Реакция	10	9,17	9	8,26	19	17,43
Состояние	49	44,96	33	30,27	82	75,23
Развитие	4	3,67	4	3,67	8	7,34
Всего	63	57,80	46	42,20	109	100

Согласно результатам нашего исследования, у 19 пациентов, что составило 17,43 % всех случаев расстройств настроения, были диагностированы начальные стадии нарушений. Данные расстройства проявлялись, наряду с аффективными, астеническими проявлениями, цефалгиями, легкими когнитивными нарушениями. Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание депрессивных, астенических и тревожных расстройств.

На этапе состояния – 82 человека (75,23 % всех пациентов с расстройствами настроения) клинические проявления психических нарушений имели полиморфный характер с преобладанием аффективно окрашенных депрессивных и тревожно-фобических синдромов, а также астеноипохондрических проявлений. Состояние пациентов характеризовалось как гипотимное с повышенной тревожностью, выраженным беспокойством, неуверенностью в себе, низкой степенью продуктивной активности и сопротивления обстоятельствам, что приводило к избыточным действиям ограничительного характера, высокой ригидности поведения.

На этапе развития находилось 8 (7,34 %) пациентов с расстройствами настроения. У больных данной немногочисленной группы было отмечено качественное изменение симптоматики. Прежде всего нарастали вязкость и инертность психических процессов, что ин- терпретировалось нами как трансформация личностных особенностей в патологическое развитие. Аффективные нарушения у пациентов на данном этапе отличались высокой интенсивностью и стойкостью (по результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии, по сравнению с этапом реакции, вырос в 1,5 раза, р<0,05) и приобретали аутохтонный характер. В депрессивном содержании преобладал дисфорический оттенок с агрессией в адрес окружающих. Клиническая картина в меньшей мере зависела от психогенных и соматогенных факторов. На этапе развития отмечалось снижение личности по органическому типу с появлением у некоторых пациентов умеренно выраженных когнитивных нарушений. Пациенты данной группы, наряду со стойко сниженным настроением, постоянно предъявляли жалобы на головные боли, головокружения, нарушения сна, различные неприятные ощущения в различных частях тела, отмечали апатию и нежелание активно участвовать в лечебном процессе. На этапе развития происходило нарастание ипохондрических проявлений, способствующих «уходу в болезнь», закреплению соответствующих поведенческих реакций и формированию патологических форм адаптации в болезни – «ипохондрической фиксации», по В. Я. Семке (1991).

Далее была изучена клинико-динамическая характеристика расстройств личности. В наших исследованиях, у больных ортопедического профиля, динамика расстройств личности протекала в виде реакций, фазных состояний, декомпенсаций и развитий. При этом трансформации в клинической картине включали в себя два момента: изменение уже имеющихся свойств, их нарастание или смягчение и появление новых психопатологических проявлений (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от этапа развития расстройств личности

Этапы развития	Мужчины		Женщины		Итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Реакция	8	19,52	6	14,63	14	34,15
Состояние	9	21,96	12	29,26	21	51,22
Развитие	1	2,42	5	12,21	6	14,63
Всего	18	43,90	23	56,10	41	100

По результатам исследования у 14 (34,15 %) пациентов была диагностирована начальная стадия расстройства. Исходя из позиций клинической динамики, декомпенсации при расстройствах личности, достигая уровня реакций, проявлялись прежде всего астеническими, тревожно-фобическими и истерическими синдромами. На данном этапе у пациентов отмечалась склонность к вегетососудистым реакциям: колебания артериального давления, покраснение или побледнение кожных покровов, потливость, приступы тахикардии и аритмии, кроме того, предъявлялась масса субъективных жалоб без наличия объективных признаков каких-либо соматоневрологических расстройств. Основной причиной декомпенсаций служила, как правило, неблагоприятно протекающая ортопедическая реабилитация пациентов. Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила астенические и тревожные расстройства.

На этапе состояния (21 пациент – 51,22 % всех лиц с личностными расстройствами) клинические проявления психических расстройств были достаточно разнообразны и определялись в первую очередь конституциональными особенностями. Для женщин в этот период были свойственны истерические проявления с трудно сдерживаемой раздражительностью, которая часто сменялась внезапной плаксивостью. Мужчины испытывали чувство внутреннего напряжения с желанием как-то «разрядиться» на окружающих. Порой это «выливалось» во внутригос-питальные ссоры. Эксплозивные реакции обычно завершались ощущением «разбитости», вялости, чувством неловкости по отношению к окружающим. Впоследствии пациент раскаивался по поводу своего поведения, обещая «держать себя в руках», тем не менее очередная реакция протекала по сходным механизмам. Психопатическая реакция вызывала дальнейшее заострение личностных черт с формированием патоха-рактерологической структуры, а это, в свою очередь, провоцировало возникновение новых реакций. Таким образом, происходило образование психопатического цикла, являющегося одним из основных факторов в механизме «самодвижения» симптоматики. Наряду с аффективными колебаниями, связанными с психогенными и соматогенными факторами, наблюдалось также аутохтонное их возникновение. Степень выраженности аффективных расстройств варьировала от выраженных дисфорий с психомоторным возбуждением до легкой эмоциональной неустойчивости и лишь субъективно фиксируемой тревоги.

На этапе развития находилось 6 (14,63 %) пациентов с личностными расстройствами. В данной группе больных было отмечено качественное изменение симптоматики. Этап развития личностных расстройств сопровождался ипохондризацией, что способствовало выработке «пассивной» компенсации, для которой был характерен поиск «ипохондрической ниши» (Аксенов М. М., 1995). Подобное поведение носило, судя по всему, компенсаторный характер и снижало вероятность очередных психопатических декомпенсаций. Причем у наших пациентов ипохондрия «встраивалась» в структуру эмоционально неустойчивых, тревожных и астенических личностей. При этом выработка нового жизненного стереотипа сопровождалась формиро- ванием у ортопедических больных личностных черт, способствующих лучшей компенсации и, как следствие, адаптации к длительному нахождению в «режимных», ограничительных условиях стационара.

Если на этапе реакции преобладали астенические, тревожно-фобические и истерические проявления, то с течением патологического процесса к этапу развития, наряду с ипохонд-ризацией личности, резко повышался (р<0,05) уровень тревоги (как личностной, так и ситуационной) при достаточно стабильных умеренно выраженных показателях депрессии.

Общим для всех этапов динамики личностных расстройств оказалось наличие в клинической симптоматике высокого удельного веса стойких эмоционально неустойчивых, тревожных, астенических и истерических расстройств, оказывавших наибольшее влияние на формирование структуры соответствующей психопатической личности.

Выводы . 1. В соматогенезе психических нарушений при ортопедической патологии существенную роль играли количество предшествующих госпитализаций, перенесенных ранее хирургических вмешательств, обменные, сосудистые, интоксикационные, инфекционные (у больных хроническим остеомиелитом: локализованные, распространенные формы, с редкими, частыми рецидивами, непрерывно-рецидивирующие), гипоксические нарушения, интенсивные и продолжительные боли, наличие заметного костного дефекта и значительного функционального отклонения в деятельности опорно-двигательного аппарата. 2. Психогенез психопатологических проявлений у больных связан, прежде всего, с личностной переработкой клинических проявлений ортопедического заболевания, а также с возрастом (имелась прямая корреляция между лицами более старших возрастных групп и более высокой частотой и выраженностью патологической симптоматики), низкой резистентностью к стрессу, тормозимыми акцентуированными чертами характера (психастенические, уклоняющиеся, зависимые, инфантильные), стойкой ипохондрической направленностью, фиксированностью на интероцептивных ощущениях, негармоничными типами отношения к болезни (преимущественно гипернозогнозический вариант реагирования), несформированностью мотивационной базы на исцеление. 3. Социогенез у больных предопределялся стойким депривационным компонентом (длительное пребывание в условиях специализированной клиники, вербальный контакт, в основном с людьми со схожей патологией, отрыв от привычного окружения, жизненного стереотипа), нарушением функционирования собственной семьи (вплоть до развода), ухудшением положения на работе

(снижение квалификации, увольнение), материальным неблагополучием, а порой угрозой для жизни в целом или отдельных значимых для индивида ее сторон (инвалидизация). 4. Причем вышеперечисленные факторы, будучи незначительными на начальных этапах развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, впоследствии, объединяясь друг с другом, обусловливали существенное патогенное накопление, приводящее к формированию психических расстройств разной степени выраженности.