Клинико-динамические особенности невротических расстройств у ВИЧ-инфицированных

• ¹    ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

  119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

• ²    ФПДО ГБОУ ВПО «Рязанский ГМУ» им. акад. И. П. Павлова Минздрава России 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

В статье рассматриваются клинические проявления и динамика невротических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, их синдромальная структура, выявлена их связь с экзогенно-органическими нарушениями, обусловленными ВИЧ-инфекцией. Ключевые слова : ВИЧ-инфекция, психические расстройства, невротические расстройства.

NEUROTIC DISORDERS ASSOCIATED WITH HIV-INFECTION, CLINICAL DYNAMICS . Khritinin D. F.¹, Novikov V. V.^{2 1} I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of Russia. Trubetskaya Street 8, Building 2, 119991, Moscow, Russia . ² I. P. Pavlov Ryazan State Medical University of Ministry of Healthcare of Russia. Vysokovol’tnaya Street 9, 390026, Ryazan, Russia. In this analytic review the authors present common features of neurotic disorders that occur in HIV-infected persons, their types and clinical manifestations, syndromes and clinical dynamics. The authors express the opinion that neurotic disorders associated with HIV-infection are clinically different and have multifactor genesis. They also stress the relationship between neurotic and exogenous-organic mental disorders occurring in HIV-infected persons. Keywords : HIV-infection, mental disorders, neurotic disorders.

Актуальность исследования . Согласно данным, представленным в справке Федерального научно-методического Центра МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2013 г.», кумулятивное число ВИЧ-инфицированных в России в 2013 г. выросло на 10,8 %, произошло ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-

• ^* Хритинин Дмитрий Федорович – член-корр. РАН, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии, д-р мед. наук

  Новиков Владимир Владимирович – доцент кафедры психиатрии и психотерапии, канд. мед. наук. E-mail: novlad2006@yandex.ru Тел. : 89109024594, 8(4912)339946

инфекции. Сохранялся высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, не снижались темпы прироста новых случаев заражения, увеличивалось общее число и число смертей ВИЧ-инфицированных, активизировался выход эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию» [8]. О распространении эпидемии ВИЧ-инфекции «недопустимыми темпами» говорится и в проекте итогового заявления «Четвертой конференции по ВИЧ/СПИДУ в Восточной Европе и Центральной Азии» (12— 13 мая 2014 г. Москва), что свидетельствует о необходимости совершенствования лечебнопрофилактической помощи на основе комплексного, междисциплинарного подхода [6].

Известно, что больные, особенно на начальных стадиях ВИЧ-инфекции, подвержены воздействию целого ряда психотравмирующих факторов (сам факт инфицирования, стигматизация и пр.), которые могут способствовать развитию невротических расстройств, приводящих к еще большей социальной уязвимости и нонкомплаентности когорты ВИЧ-инфицированных.

Материал исследования . Нами проведено исследование смешанной по половому составу выборки 250 ВИЧ-инфицированных в возрасте от 20 до 45 лет. Группу контроля составили 50 ВИЧ-негативных ПИН в состоянии ремиссии, соответствующего возраста.

Цель исследования – изучение клиникодинамических особенностей психических расстройств при ВИЧ-инфекции с последующей разработкой наиболее значимых диагностических и прогностических критериев, улучшением качества жизни больных ВИЧ-инфекцией.

Методы исследования . Комплексное изучение клинико-динамических особенностей невротических расстройств проводилось с использованием клинического метода, на основе изучения анамнеза и ретроспективного анализа медицинской документации, лабораторных исследований и психометрических шкал (Шкала оценки депрессии Гамильтона HAMD-21 и Шкала оценки тревоги Гамильтона HAMA).

Обсуждение полученных результатов . Общая структура психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, представлена в таблице 1.

Как показало наше исследование, все формы психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, нозологически гетеро-генны и в подавляющем большинстве мульти-морбидны. При этом расстройства психогеннореактивного характера, выявленные у 71,6 % обследованных (179 человек), в 93,8 % случаев диагностировались как невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства. Их нозологическая принадлежность отражена в рисунке 1.

Таблица 1

Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных (p<0,05)

Психическое расстройство (по МКБ-10)	Группа
	Основная (n=250)		Сравнения (n=50)
	абс.	%	абс.	%
Органические психические расстройства F00—F09	211	84,4	21	42
Микстовые (смешанные) формы	199	79,6	17	34
Делирий (F05.0—1), только в составе смешанной патологии	28	11,2	3	6
Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (F02.4), только в составе смешанной патологии	13	5,2	0	0
Реактивный параноид (F23.31), только в составе смешанной патологии	11	4,4	0	0
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F40—F48)	168	67,2	7	14
Микстовые (смешанные) формы	148	59,2	5	10
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60—F69)	191	76,4	29	58
Микстовые (смешанные) формы	191	76,4	19	38

Рис. 1 . Невротические расстройства при ВИЧ-инфекции (МКБ-10) (%, p<0,05)

В сравнении с группой контроля у ВИЧ-позитивных достоверно чаще встречались все формы невротических расстройств; кроме того, они имели более широкий клинический диапазон. Так, у потребителей инъекционных наркотиков отсутствовали расстройства адаптации (F43) и обсессивно-компульсивные расстройства (F42). На наш взгляд, в первую очередь это обусловлено тем, что факт выявления серопозитивности к ВИЧ носит выраженный психотравмирующий характер [3, 4].

Обсуждая нозологическую структуру невротических расстройств, следует отметить высокий процент тревожно-фобических расстройств (суммарно 26,9 %) и расстройств адаптации (суммарно 24,3 %) и более низкие показатели соматоформных (суммарно 13,0 %) и диссоциативных (суммарно 8,4 %) расстройств.

Динамические характеристики невротических расстройств, наблюдающихся при ВИЧ-инфекции, были следующими.

• 1.    Максимальная активность приходится на период от 0 до 3, 4 месяцев от установления серопозитивности.

• 2.    Падение актуальности переживаний психотравматического генеза отмечается спустя 1,11±0,5 года от установления диагноза ВИЧ-инфекция.

• 3.    Прогрессивное падение процента невротических расстройств отмечено по мере развития ВИЧ-инфекции.

После выявления серопозитивности у ВИЧ-инфицированных наблюдались острые реакции на стресс, которые характеризовались выраженной тревогой, страхом смерти, инсомнией, снижением настроения, в том числе с суицидальными мыслями, вегетативной лабильностью. В последующем происходило присоединение астенической симптоматики в виде гиперестезии и «раздражительной слабости», с трансформацией реакции в неврастению или иное невротическое расстройство. У лиц с демонстративной, возбудимой, циклоидной акцентуациями характера, как правило, наблюдалось соматизирование тревоги с появлением соматоформных расстройств. Для сомато-формной дисфункции были характерны вегетативное возбуждение (тремор, сердцебиение, гипергидроз, эритема), трудно дифференцируемые боли, неопределенной локализации, в жалобах больных присутствовали элементы демонстративности, драматичности. Диссоциативные расстройства, как правило, проявлялись нарушением чувствительности и полиморфной истерической симптоматикой и сопровождались эмоциональным шантажом. Обсессивнокомпульсивные расстройства характеризовались навязчивыми мыслями или размышлениями, касающимися страха смерти, СПИДофобией. Неспособность справиться с ситуацией, контролировать ее вела к ипохондрической фиксации в виде тщательной регистрации малейших признаков проявления заболевания. Расстройства адаптации представляли собой кратковременные (до 1 месяца) и пролонгированные (до 2 лет) депрессивные и тревожнодепрессивные реакции, в том числе с поведенческими расстройствами в виде гнева, агрессии и асоциального поведения.

Исследование распределения пациентов с невротическими расстройствами согласно стадиям ВИЧ-инфекции, предложенным В. И. Покровским (2001) [5] (рис. 2), выявило стадию первичных проявлений (2 А, Б, В) у 51 ВИЧ-инфицированного, невротические расстройства выявлены в 100 % случаев, причем у трети из них они являлись единственным психопатологическим нарушением.

Субклиническая стадия (3) выявлена у 86 ВИЧ-инфицированных, у 61 (70,9 %) имелись невротические расстройства, а их моноформы только в 4,6 % случаев. Стадия вторичных заболеваний (4А) наблюдалась у 62 пациентов, в том числе 38 (61,3 %) из них имели невротические проявления в структуре сочетанной психической патологии, а в дальнейшем наблюдалось их прогрессивная убыль, вплоть до отсутствия у больных со стадией 4В.

Рис. 2 . Динамика моно- и коморбидных форм невротических расстройств в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции (МКБ-10) (%, p<0,05)

Среди всех моноформ невротических расстройств доминировали расстройства адаптации (F43.20 – 30 %, F43.22 – 10 %) и неврастения (F48.0 – 35 %).

Преимущественно психотравматический генез моноформ невротических расстройств подтверждается тем, что реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43) в ¾ случаев представлены кратковременной депрессивной реакцией (F43.20), в оставшейся четверти случаев – смешанной тревожной и депрессивной реакцией (F43.22). В случае невротических расстройств, коморбидных с другими психическими нарушениями, прослеживалась следующую динамика: F43.20 – 29,4 % (только стадия первичных проявлений 2, на последующих стадиях – отсутствие). С субклинической стадией (3) связана пролонгация депрессии (F43.21 – 55,5 % (3), 100 % (4А); F43.22 – 29,4 % (стадия первичных проявлений 2), 44,4 % – субклиническая стадия (3).

По мере развития ВИЧ-инфекции срыв адаптации либо нивелируется, либо наступает его пролонгация и трансформация, происходит рост тревоги, как эмоции, направленной в будущее, что выражается в нарастании тревожнофобических и соматоформных расстройств. У части больных наблюдается присоединение обсессивной и истерической симптоматики, психогенно-астенические расстройства изменяются, приобретая характер органической ас- тении. Прогрессирование соматической симптоматики вызывает всплеск эмоциональноповеденческих реакций (F43.25), что свидетельствует о нарастании коморбидной «психоорганической» патологии.

Нами были найдены отрицательные корреляционные связи, свидетельствующие о том, что по мере роста экзогенно-органических психических расстройств происходит снижение доли невротических расстройств (F40—F48 с F00—F09, r=-0,8, p<0,05).

Структурная характеристика всех форм невротических расстройств, выявленных у ВИЧ-инфицированных (рис. 3), подтверждает это положение, в частности высокий показатель астенических нарушений.

Рис. 3. Структура невротических расстройств при ВИЧ-инфекции (МКБ-10, %)

Поскольку ВИЧ-инфекция является тяжелым соматическим заболеванием, такое распределение представляется вполне естественным. Еще Б. С. Бамдас (1961) отмечал, что «астенические состояния относятся к одному из наиболее распространенных синдромов в клинике нервных заболеваний… возникают как следствие инфекционных заболеваний… и сопровождают в качестве одного из важных симптомов хронические соматические заболевания. Они являются начальной стадией многих тяжелых органических заболеваний головного мозга» [2, С. 5]. Подобного мнения придерживаются многие современные исследователи [1, 7]. Не вызывает сомнений мультифакторность воздействия ВИЧ-инфекции на организм, что в частности находит подтверждение в широком распределении психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-позитивных пациентов, и объясняет высокий процент расстройств астенического спектра, в том числе в связи с формированием астенического варианта психоорганического синдрома (в исследовании выявлен у 58,8 % от общего числа больных).

Заметим, что выборка ВИЧ-инфицированных характеризовалась уровнем депрессивных переживаний, соответствующим степени выраженности легкого и умеренного депрессивного эпизода, а симптомы тревоги достигали степени тревожного состояния, что подтверждают показатели психометрических шкал (табл. 2).

Таблица 2

Уровень депрессивных и тревожных расстройств наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных (p<0,05)

Параметры шкал (средний балл)	Больные основной группы	Больные группы сравнения
Шкала HDRS	12,4±6,1	6,2±1,1
Шкала HARS	20,9±9,2	6,3±3,8

Как показал синдромологический анализ, психогенно-реактивные расстройства среди ВИЧ-инфицированных характеризуются высоким полиморфизмом, однако облигатными являлись сложные астенические (76,8 %), тревожные (66,1 %), депрессивные (64,3 %) и ипохондрические (34,5 %) синдромы, проявления которых наблюдались в различных сочетаниях, превалировал среди них астенический синдром.

Таким образом, согласно результатам нашего исследования, невротические расстройства у ВИЧ-инфицированных характеризуются сложной полиморфной симптоматикой с развитием атипичных «микстовых» состояний, отрицательной связью с экзогенно-органическими расстройствами. По мере развития ВИЧ-инфекции и, соответственно, формирования психоорганического синдрома (сложного генеза (действие ВИЧ и сопутствующей соматической патологии, употребление ПАВ и пр.), преимущественно его астенического варианта, происходит редукция невротической симптоматики и ее замещение экзогенно-органическими психическими расстройствами.