Клинико-динамические закономерности коморбидных психических расстройств у детей и подростков: сравнительное проспективное исследование

По данным литературы, психическая патология у значительной доли детей и подростков, зачастую не ограничиваясь единственным заболеванием, включает в себя разнообразные комор-бидные психические нарушения [1, 2, 3]. Наиболее частыми предположениями о природе комор-бидности являются: единство психопатологической почвы, служащее фундаментом различных симптомов; этиологическая общность коморбид-ных психических расстройств (далее – КПР); наличие патогенетических связей болезненных процессов друг с другом, вследствие чего одно психическое расстройство способно повышать риск возникновения другого; возможность заболеть сразу несколькими этиологически независимыми психическими расстройствами [4, 5]. Как выявлено предыдущими исследователями, в формировании структуры КПР участвует множество факторов: личностно-психологические, средовые, расовая/этническая принадлежность, пол [6]. Установлено также, что коморбидность оказывает влияние на многие клинические показатели: утяжеляет течение основной болезни, ухудшает её прогноз, ограничивает эффективность антипсихотической терапии [7, 8, 9].

В последние годы в литературе обсуждаются вопросы, касающиеся лечения коморбидных пациентов: какие препараты эффективнее использовать, чем лечить нежелательно или запрещено, как избежать полипрагмазии [10]. Детско-подростковые специалисты решают проблемы лечения КПР с учётом возрастных ограничений, касающихся приёма лекарственных средств, что ослабляет терапевтические усилия. В целом подобных исследований, проведённых на детско-подростковом контингенте, очень мало, они неси-стематизированы; отсутствуют конкретные рекомендации, стандарты и протоколы помощи несовершеннолетним с КПР. В опубликованных работах рассматриваются, как правило, отдельные сочетания болезней друг с другом [11, 12, 13, 14, 15, 16]. Таким образом, можно констатировать, что изучение феномена сочетаний психических болезней у несовершеннолетних остаётся актуальной, объёмной и трудно разрешимой задачей современной детско-подростковой психиатрии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить общую распространённость, установить основные клинико-динамические закономерности коморбидных психических расстройств у детей и подростков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучение коморбидности детско-подростковых расстройств явилось частью работы по клинико-катамнестическому прослеживанию и анализу адаптации пациентов, обратившихся в детско-подростковом возрасте за амбулаторной психиатрической помощью в один из психоневрологиче- ских диспансеров (ПНД № 23) г. Москвы. В общую проспективно-катамнестически прослеженную когорту (n=1 203) вошли лица 1990-1992 гг. рождения. Число мальчиков (n=914; 76%) преобладало по сравнению с девочками (n=289; 24%). В группе (n=211) лиц с сочетанной психической патологией мальчики преобладали (n=156; 74%) по сравнению с девочками (n=55; 26%). Реже встречались мононозологические случаи (n=992), так же характеризовавшиеся преобладанием лиц мужского пола: 758 (76%) против 234 (24%).

Исследование являлось трехэтапным: 1) первичное обследование и наблюдение больных до 18 лет; 2) катамнестическое обследование этих же лиц (n=1 095) до 23-25 лет, выявившее преобладание лиц мужского пола: 839 (77%) против 256 (23%); 3) повторное катамнестическое обследование пациентов 30-32 лет. Поскольку повторное катамнестическое обследование на настоящий момент продолжается, в данном сообщении приведены и проанализированы результаты, полученные в ходе выполнения двух первых этапов запланированной работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Первичное обращение за психиатрической помощью в детско-подростковой когорте происходило в возрасте от 2 лет до 17 лет 11 месяцев. Средний возраст первичного обращения (М±σ) ‒ 9,39±3,66 года. Изучено нозологическое распределение больных на момент первичного обращения и уточнения диагноза (от 5 лет 2 месяцев до 18 лет). Средний возраст на момент уточнения диагноза (М±σ) ‒ 10±4,7 года (табл. 1).

Таблица 1. Распределение по клинико-нозологической структуре всех прослеженных больных

Диагноз по МКБ-10	Первичное обращение						При уточнении диагноза						Катамнестический этап (23-25 лет)
	Всего		М		Ж		Всего		М		Ж		Всего		М		Ж
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
F0	501	41,6	430	47,1	71	24,6	521	43,3	448	49,0	73	25,3	492	44,9	425	50,7	67	26,2
F2	67	5,6	43	4,7	24	8,3	154	12,8	114	12,5	40	13,8	143	13,1	107	12,8	36	14,0
F3	48	4,0	32	3,5	16	5,5	41	3,4	26	2,8	15	5,2	35	3,2	21	2,5	14	5,5
F4	112	9,3	62	6,8	50	17,3	91	7,6	48	5,3	43	14,9	81	7,4	42	5,0	39	15,2
F5	6	0,5	1	0,1	5	1,7	6	0,5	1	0,1	5	1,7	6	0,5	1	0,1	5	1,9
F6	85	7,1	68	7,4	17	5,9	94	7,8	76	8,3	18	6,2	80	7,3	66	7,9	14	5,5
F7	161	13,4	103	11,3	58	20,1	205	17,0	134	14,7	71	24,6	184	16,8	121	14,4	63	24,6
F8	123	10,2	96	10,5	27	9,3	9	0,8	4	0,4	5	1,7	4	0,4	2	0,2	2	0,8
F9	100	8,3	79	8,6	21	7,3	82	6,8	63	6,9	19	6,6	70	6,4	54	6,4	16	6,3
Всего	1203	100	914	100	289	100	1203	100	914	100	289	100	1095	100	839	100	256	100

П р и м е ч а н и е. F0 – органические расстройства; F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; F3 – аффективные расстройства; F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; F5 – расстройства приёма пищи и расстройства сна; F6 – расстройства личности; F7 – умственная отсталость; F8 – нарушения психического развития; F9 – расстройства (поведения и эмоциональные), начинающиеся в детском возрасте.

На втором этапе прокатамнезировано 1 095 (91% от 1 203) пациентов, достигших 23–25 лет (М±σ: 24±0,8 года), из них 839 (77%) мужчин и 256 (23%) женщин. Из исследования выбыло 108 (9%) больных (в связи со смертью, переездом в другой регион, невозможностью сбора катам-нестических данных, уклонением от повторного обследования). Нозологическое распределение на момент катамнестического наблюдения также отражено в таблице 1.

Длительность наблюдения больных от момента первичного обращения до достижения возраста 23-25 лет (совместно первый и второй этапы исследования) варьировала от 5 до 22 лет и в среднем составляла 11,24±4,6 года.

Диагностика психических расстройств осуществлялась согласно критериям МКБ-10. В исследование не включались пациенты с сопутствующей тяжелой соматической патологией. Термин «сочетанная психическая болезнь» употреблялся в отношении всего комплекса психических расстройств (основное заболевание и комор-бидные психические расстройства), имевшихся у одного больного. За основной диагноз принимался тот, который был установлен и зафиксирован первым в амбулаторной карте, указанные в медицинской документации следовавшие за ним расстройства принимались за коморбидные.

В работы использованы основные методы исследования: клинико-психопатологический, кли-нико-катамнестический, статистический.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сочетанная психическая патология из 1 203 включенных в первичную когорту детей и подростков была зарегистрирована у 211 (17,5%) с практически одинаковым соотношением по полу обследованных с мононозологическими (76% лиц мужского пола против 24% лиц женского пола) и коморбидными (74% против 26%) болезнями. Катамнестические данные были получены в отношении 199 больных с сочетанными психическими болезнями, в том числе 147 мужчин (74%) и 52 женщин (26%). 12 человек выбыли из исследования по разным причинам. Нозологическое распределение пациентов с КПР (на момент уточнения диагноза) представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение по клинико-нозологической структуре лиц с сочетанной психической патологией (на момент уточнения диагноза)

Основной диагноз по МКБ-10	Коморбидный диагноз (по МКБ-10)								Всего
	F0	F1	F2	F3	F4	F6	F7	Сложные сочетания (3 и более психических болезней)
F0		23	2	2	1	9	0	2	39
F2	26	10		0	0	0	1	7	44
F3	4	1	0		0	2	0	0	7
F4	2	0	0	0		14	0	0	16
F5	0	0	0	3	0	0	0	0	3
F6	9	12	0	3	0		0	0	24
F7	38	16	4	3	0	1		5	67
F9	2	8	0	0	0	0	0	1	11
Всего	81	70	6	11	1	26	1	15	211

Как показано в таблице 2, наиболее распространёнными видами расстройств, коморбидными основным заболеваниям, оказались органические психические болезни (n=81; 38,4%) и рано манифестировавшие аддикции (n=70; 33,2%). Далее в порядке убывания частоты встречаемости следовали декомпенсированные патологические формы развития личности (n=26; 12,3%), сложные сочетания 3 и более психических болезней (n=15; 7,1%), аффективные болезни (n=11; 5,2%), расстройства шизофренического спектра (n=6; 2,8%). С минимальной частотой выявлены невротические расстройства и умственная отсталость (по 1 наблюдению).

Полученные данные об общей распространённости и клинико-нозологическом распределении сочетанной психической патологии в контингенте ПНД можно соотнести с приведёнными ранее в литературе сведениями [17, 18, 19], полученными на взрослом контингенте больных. Вместе с тем отечественных публикаций, освещающих общую распространённость сочетанных детско-подростковых психических болезней нами в ли- тературе не обнаружено. Доступные зарубежные данные имели выраженные различия (от 6% до более 60%), что, по-видимому, было обусловлено несоответствием контингентов, включённых в предыдущие исследования [2, 3, 6].

Клиническая картина сочетанного течения психических болезней характеризовалась выраженным разнообразием. При осмотре больных с оценкой общего психического состояния в большинстве (n=192; 91%) случаев представлялось возможным выделить основное заболевание (его симптомы доминировали в клинической картине болезни) и коморбидное. Однако практически у каждого десятого обследованного (n=19; 9%) два и более обнаруженных психических заболевания проявлялись примерно с одинаковой интенсивностью, иногда маскировали друг друга, их симптомы переплетались и смешивались, во взаимосвязанной совокупности двойная (или более) психическая коморбидность усиливала развитие и течение осложненного заболевания, обусловливая отчетливую выраженность его проявлений.

Изучение течения сочетанных расстройств (по итогам первого этапа исследования – прослеживание до возраста 18 лет) продемонстрировало, что в большинстве (n=167; 79%) случаев основное заболевание оставалось доминирующим на протяжении всего наблюдения за больными. В то время как коморбидные болезни в определенной степени модифицировали проявления основного страдания, влияли на переносимость психотропной терапии. Относительно реже (n=19; 9%) имевшиеся у больных два и более психических расстройства проявлялись одновременно с тождественной интенсивностью, соответственно боль- ные получали активную терапию по поводу двух заболеваний. В 25 (12%) случаях основная и ко-морбидная болезни поочередно обострялись, преобладая в тот или иной момент в клинической картине.

Катамнестическая часть исследования, включавшая 23‒25-летних пациентов (общая выборка – 1 095, из них 839 мужчин и 256 женщин), позволила проанализировать особенности отдалённой динамики КПР у лиц с сочетанными психическими расстройствами, диагностированными в детско-подростковом возрасте (n=199, в том числе у 147 мальчиков и 52 девочек) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение по клинико-нозологической структуре лиц с сочетанной психической патологией (в возрасте 23-25 лет)

Основной диагноз по МКБ-10	Коморбидный диагноз (по МКБ-10)								Всего
	F0	F1	F2	F3	F4	F6	F7	Сложные сочетания (3 и более психических болезней)
F0		22	2	1	1	8	0	2	36
F2	24	10		0	0	0	1	6	41
F3	4	1	0		0	2	0	0	7
F4	2	0	0	0		13	0	0	15
F5	0	0	0	3	0	0	0	0	3
F6	8	12	0	3	0		0	0	23
F7	36	15	4	3	0	1		5	64
F9	1	8	0	0	0	0	0	1	10
Всего	75	68	6	10	1	24	1	14	199

У большинства (n=159; 80%) пациентов с сочетанной психической патологией из 199 про-катамнезированных, имевших проявления КПР в периоде несовершеннолетия, проявления ко- морбидного заболевания сохранились в возрасте 23-25 лет. У 40 больных из 199 (20%) проявления коморбидного заболевания либо уменьшились, либо полностью редуцировались (табл. 4).

Таблица 4. Распределение по клинико-нозологической структуре лиц с компенсированными на момент катамнеза коморбидными психическими болезнями(в возрасте 23-25 лет)

Основной диагноз по МКБ-10	Коморбидный диагноз по МКБ-10			Всего
	F0	F1	F3
F0		5	0	5
F2	11	0	0	11
F5	0	0	1	1
F6	5	0	0	5
F70	14	0	0	14
F9	0	4	0	4
Всего	30	9	1	40

У 30 пациентов (40% из 75, прокатамнезиро-ванных с коморбидными органическими психическими расстройствами) компенсировались легко выраженные астенические, неврозоподобные органические расстройства. Ранее у 14 из них в качестве основного выставлялся диагноз лёгкой умственной отсталости, у 11 – расстройств шизофренического спектра, у 5 – расстройств личности. 9 больных из 68 с коморбидными аддикция-ми преодолели зависимость от табака, возникшую в детско-подростковом возрасте. Ранее 5 из них наблюдались с основным диагнозом органическо- го психического расстройства, 4 – с расстройствами эмоций и поведения. У 1 пациентки наблюдалась ремиссия основного заболевания (нервной анорексии) на фоне устранения комор-бидной депрессивной симптоматики.

Вместе с тем 77 из 1 095 прокатамнезирован-ных пациентов уже в периоде взрослости приобрели те или иные КПР: табачная (n=31), алкогольная (n=5), наркотическая (n=3), компьютерная (n=11) зависимости и расстройства настроения, невротические и реактивные состояния (n=27).

Наличие коморбидных психических расстройств отрицательно сказывалось на социальном прогнозе заболевания. В исследованной нами детско-подростковой когорте из 211 детей с КПР около трети (n=60; 28,4%) были признаны инвалидами в детстве. Тогда как среди пациентов (n=992) с одним психическим заболеванием доля детей-инвалидов (n=75; 7,6%) была статистически значимо ниже (χ²=76,10794; р=0,05; χ² крит =3,841). В катамнестическом периоде наблюдения практически все бывшие дети-инвалиды, страдавшие сочетанной психической патологией (катамнез прослежен у 58 из 60 бывших детей-инвалидов), впоследствии во взрослом возрасте получили инвалидность. Большинство (n=47; 81%) инвалидов детства с КПР не были способны к самостоятельному проживанию, нуждались в постоянной помощи со стороны членов родительской семьи, никогда не трудоустраивались даже временно, их средства на проживание ограничивались величиной пенсионного пособия и финансовой поддержкой родителей или опекунов. Среди инвалидов с детства с одним психическим заболеванием (катамнез прослежен у 73 из 75 бывших детей-инвалидов без КПР) количество получивших инвалидность во взрослом возрасте оказалось статистически значимо ниже (χ²=7,361618; р=0,05; χ² крит =3,841) – 59% (43 из 73 прокатамнезирован-ных пациентов).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Коморбидность – распространенный феномен в популяции подростков с психическими нарушениями. Сочетанная психическая патология была зарегистрирована у каждого шестого (17,5%) из обследованных пациентов. Наличие коморбидных психических болезней модифицировало течение основного заболевания, признаки коморбидности сохранялись длительное время, социальный прогноз пациентов с коморбидными психическими болезнями был более неблагоприятным, чем у пациентов с монозаболеваниями.

К числу наиболее часто встречавшейся относилась коморбидная резидуально-органическая патология (n=81 из 211; 38,4%). Хотя органические психические расстройства практически в половине (40%) случаев имели регредиентную динамику, наиболее тяжёлые из них (к примеру, такие как проявления судорожного, психоорганического синдромов) существенно утяжеляли общую клиническую картину заболевания. Манифестирующая на резидуально-органическом фоне эндогенная патология (расстройства шизофренического спектра, аффективные болезни) маскировалась появлениями органической недостаточности, отсюда проистекали трудности первичной диагностики эндогенной патологии, гиподиагностики расстройств шизофренического спектра.

Коморбидная органическая патология влияла на эффективность и переносимость психотропной терапии. Поскольку рано манифестирующие органические психические болезни оказались обусловлены, как правило, пренатальными и ранними постнатальными вредностями, представляется закономерным то, что снижение частоты этого вида КПР невозможно без мультидисциплинарно-го подхода с привлечением специалистов акушерского профиля, врачей-неонатологов и педиатров, способных осуществлять превентивные вмешательства:  минимизировать акушерские риски, улучшать родовспоможение, структурировать постнатальное ведение новорожденных в направлении превенции органических расстройств.

Аддикции занимали второе место по частоте встречаемости коморбидных расстройств среди несовершеннолетних с психическими болезнями (n=70 из 211 наблюдений; 33,2%). Появлялись аддикции, как правило, на фоне сформировавшихся первичных психических заболеваний (органических психических расстройств, умственной отсталости, депрессий, расстройств личности), осложняя течение основной психической болезни. По-видимому, с целью профилактики коморбид-ных зависимостей первостепенное значение следует уделять ранней диагностике психических заболеваний, особенно важными представляются превентивные вмешательства, в том числе немедикаментозные: психообразовательные и психотерапевтические программы как часть общего психореабилитационного комплекса.