Клинико-иммунологическая характеристика пациенток с наружным генитальным эндометриозом

Введение. Эндометриоз - это дисгормональ-ное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки [3]. Актуальность изучения эндометриоза обусловлена ростом его распространенности, недостаточным знанием различных сторон патогенеза, сложностями диагностики, стертыми симптомами заболевания, недостаточной эффективностью лечения. В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает второе место [2, 4]. Частота заболевания эндометриозом по данным различных авторов [1, 3, 5, 6] варьирует от 7 до 50 %, причем в последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту данной патологии. В 30-45 % случаев эндометриоз сопровождается развитием бесплодия [1, 3, 5, 6]. Среди перенесенных гинекологических заболеваний эндометриоз наиболее часто (88 % случаев) сочетается с воспалительные заболевания женских половых органов [1]. Учитывая роль иммунной системы в обеспечении генетического гомеостаза организма и тканей, одна из многочисленных теорий этиологии патогенеза эндометриоза связывает аномальное расположение клеток эндометрия с нарушением распознающей и элиминационной функции иммунной системы [3, 6]. В связи с этим изучение иммунологических аспектов патогенеза эндометриоза является актуальным и может способствовать оптимизации диагностики и лечения этой формы патологии.

Целью данного исследования является анализ клинической картины и состояния клеточного компартмента иммунной системы у женщин с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием и хроническими воспалительными заболеваниями половой системы для оптимизации диагностики заболевания.

Материалы и методы. В настоящее исследование включено 65 женщин, из них основную группу составили 38 (63,3 %) пациенток с эндометриозом в сочетании с хроническими воспалительными заболевания половых органов и бесплодием. Группу сравнения составили 22 пациентки (36,7 %) с хроническими воспалительными заболеваниями и бесплодием без признаков эндометриоза. 5 здоровых женщин без гинекологической патологии были включены в исследование в качестве группы здорового контроля. Критериями включения в основную группу были:

• -    фертильный возраст;

• -    наружный генитальный эндометриоз;

• -    хронический воспалительный процесс верхних отделов полового тракта, верифицированный гистологически (неактивный или с минимальной степенью активности);

• -    бесплодие;

• -    отсутствие инфекций, передающихся половым путем, на момент госпитализации.

Основную группу при проведении иммунологических исследований мы разделили на 2 группы в зависимости от стадии эндометриоза (1-2 и 3-4 стадии). Обследование женщин включало следующие методы: клинические, инструментальные, лабораторные (гистологические, микробиологические и иммунологические), статистические. Наружный генитальный эндометриоз был выявлен у всех пациенток при манипуляционно-диагностической лапароскопии, из них у 20 женщин диагноз подтвержден с помощью гистологического исследования.

Классификацию эндометриоза на 1-4 стадии заболевания проводили в соответствии с предложениями Американского Общества Фертильности (R-AFS, 1985), учитывающего локализацию, площадь, глубину поражения, наличие спаечного процесса. Иммунологические методы включали определение популяционного спектра лимфоцитов

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 16

(CD3, CD4, CD8, CD22, CD16), а также лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней (CD25) и поздней (CD71, HLA-DR) активации, рецепторы готовности к апоптозу (CD95) с помощью имму-нофенотипирования клеток методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител серии ICO производства НИИ «Препарат» Н. Новгород. Апоптоз лимфоцитов морфологически оценивали с помощью прижиз- особенности и различия менструальной функции выявлены не были. Данные акушерского анамнеза в исследуемых группах представлены в табл. 1.

Из данных таблицы видно, что у женщин основной группы при наличии наружного генитального эндометриоза вторичное бесплодие и количество самопроизвольных выкидышей встречается на уровне статистически вероятной тенденции [9] чаще, чем у женщин группы сравнения без эндомет-

Таблица 1

Анализ акушерского анамнеза

Анамнез Основная группа п = 38 Группа сравнения п = 22 Р п % п % Первичное бесплодие 14 37 13 59 0,08 Вторичное бесплодие 24 63 9 41 0,08 Роды 17 45 7 32 0,23 Медицинские аборты 14 37 6 27 0,32 Самопроизвольный выкидыш 8 21 1 4 0,08 Внематочная беременность 2 5 3 14 0,25 ненной окраски ядра красителем Hoechst 33342. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica v6.0. Результаты представлены в таблицах в виде универсальной средней (медианы и квартильного размаха Q25-Q75). Различия оценивали по непарметрическим критериям Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Различия относительных показателей выявляли точным методом Фишера.

Результаты и обсуждение. Включенные в настоящее исследование пациентки проходили полное обследование и лечение в центре «Плани- риоза. При сопоставлении первичного и вторичного бесплодия в основной группе установлена достоверно более высокая частота вторичного бесплодия.

Характер жалоб предъявляемых пациентками на момент госпитализации отражает табл. 2.

При поступлении не предъявляли жалоб только 26 % пациенток основной группы с эндометриозом, что существенно реже, чем у пациенток из группы сравнения (54 %). Тазовые боли были соответственно у 47 % и 23 % женщин, различия являются статистически вероятными (Р = 0,05). В целом женщины из основной группы предъявляли жалоб в 1,5-2 раза больше.

Таблица 2

Частота и характер жалоб у пациенток с эндометриозом и хроническими воспалительными заболеваниями гениталий

Жалоба Основная группа п = 38 Группа сравнения п = 22 Р п % п % Без жалоб 10 26 12 54 0,02 Тазовые боли 18 47 5 23 0,05 НМЦ 7 18 2 9 0,28 Альгодисменорея 14 37 5 23 0,20 рования семьи и репродукции» и в гинекологическом отделении Клиники ЧелГМА.

Возраст обследуемых женщин колебался от 17 до 43 лет. При изучении анамнеза женщин основной группы и группы сравнения было выявлено, что большинство из них (от 87 % и 91 %, соответственно), работали. По социальному составу преобладали служащие со средним специальным и высшим образованием. Из сопутствующей соматической патологии были выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистая патология без достоверных различий между группами. Обследование всех пациенток проводилось вне периода обострения соматических заболеваний.

При изучении гинекологического анамнеза

У 9 женщин (24 %) наряду с хроническим эндометритом при проведении манипуляционной лапароскопии с последующим гистологическим изучением биоптатов яичника был диагностирован хронический оофорит.

В 68 % случаев (26 человек) был лапароскопически выявлен эндометриоз, который клини-чески не был заподозрен. У 20 (53 %) пациенток основной группы выявлена 1-2 стадия эндометриоза, у 18 (47 %) 3-4 стадия. Согласно данным манипуляционной лапароскопии, наиболее частой локализацией эндометриоидных гетеротопий были яичники - у 23 (60,5 %) женщин, включая поверхностные очаги (8 %) и кисты (52,5 %), а также крестцово-маточные связки (47 %). Все эндометриоидные кисты яичников были подтверждены гистологически.

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 16            ^07

Показатели	1 группа, п = 16		2 группа, п = 12		3 группа, п = 16		4 группа, п = 5		Р
	Me	Q25-Q75	Me	Q25-Q75	Me	Q25-Q75	Me	Q25-Q75
Лейкоциты	5,70	4,40-6,60	5,50	4,80-6,50	5,80	5,10-6,60	630	5,80-6,70
Лимфоциты, %	28,00	23,00-37,50	30,30	20,50-34,50	32,00	30,00-36,00	32,00	30,00-36,00
Лимфоциты хЮ^/л	152,50	109,00-195,00	147,70	105,80-231,00	144,20	110,00-170,40	185,60	173,60-201,60	<0,053-4
СОЗ %	61,50	58,00-65,00	59,00	55,00-63,00	65,50	61,00-68,00	66,00	61,00-66,00	<0,052-3 0,07 1-3
СОЗхЮ’/л	1,00	0,70-1,10	0,89	0,66-1,30	0,96	0,70-1,10	130	1,06-130	0,063-4 0,08 1-4
СО 4 %	35,00	35,00-36,00	34,50	32,00-36,00	36,00	35,00-37,50	36,00	36,00-38,00	0,08 2-4
СО 4x10^	0,50	0,40-0,60	0,50	0,37-0,74	0,50	0,40-0,60	0,67	0,60-0,80	<0,05 3-4 0,06 1-4
СО 8 %	23,00	22,00-24,00	24,00	22,00-24,00	24,00	22,00-24,00	24,00	24,00-24,00
СО 8 х10*/л	0,34	0,26-0,42	0,35	0,24-0,51	0,35	0,30-0,40	0,40	0,40-0,50	<0,05 3-4
СО 22 %	20,50	19,00-22,00	20,00	17,50-22,00	19,50	18,00-22,00	20,00	20,00-22,00
СО22хЮ7л	0,30	0,20-0,40	озо	0,20-0,40	0,30	030-0,40	0,40	0,30-0,40	0,073-4
СО 16%	18,00	15,00-18,00	15,00	14,50-17,50	17,00	15,00-18,50	18,00	17,00-20,00
СО16хЮ7л	035	0,19-0,30	озз	0,18-033	035	0,18-039	0,34	0,35-0,36	<0,05 3-4 0,05 1-4
СО 25 %	12,00	12,00-15,00	13,50	12,00-15,00	15,00	12,00-17,00	15,00	12,00-15,00
СО25хЮ7л	0,19	0,16-0,27	031	0,15-038	0,21	0,18-036	0,30	0,20 -0,31	0,08 1-4
СО 95 %	12,00	10,00-12,00	9,00	8,00-12,00	12,00	10,00-12,00	10,00	10,00-12,00	<0,05 2-3 <0,05 1-2
СО95хЮ7л	0,19	0,16-037	0,14	0,10-0,15	0,17	0,13-030	032	0,17-034	0,05 2-4
СО 71 %	16,00	12,50-18,00	13,50	11,00-17,00	15,50	11,00-17,50	15,00	12,00-15,00
СО 71 х107л	0,21	0,18-0,28	0,21	0,15-036	0,22	0,16-036	036	030-031
HLA-DR%	20,00	18,50-22,00	19,00	17,50-2130	20,00	19,00-21,00	22,00	22,00-22,00
HLA-DRxlO^	0,31	0,22-0,43	0,30	0,22-0,43	0,30	0,25-0,32	0,41	0,38-0,44	<0,05 3-4 <0,051-4 <0,05 2-4
CD25/CD95	1,22	1,00-1,50	130	135-1,70	1,25	130-1,41	130	0,83-1,80	<0,051-2
CD25+CD71+HLA-DR/ CD95	4,41	5,85-4,95	5,09	4,66-5,81	4,45	3,80-4,81	4,20	3,50-5,50	<0,051-2
Апоптоз %	3,50	2,00-5,00	3,00	2,50-5,00	4,00	3,00-6,00	3,00	3,00-6,00
Апоптоз (абс.)	0,03	0,02-0,05	0,04	0,02-0,07	0,06	0,03-0,08	0,06	0,05-0,10

Привалова Е.Е., Медведев Б.И.,                     Клинико-иммунологическая характеристика

Зайнетдинова Л.Ф. _____________________ пациенток с наружным генитальным эндометриозом

Наружный генитальный эндометриоз сочетался со спаечным процессом у 29 женщин (76 %), в то время как у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий без признаков эндометриоза, спаечный процесс наблюдался только у 11 (50 %) при Р = 0,06.

Пациентки основной группы при наличии кист яичников, согласно принятому стандарту диагностики, были обследованы на онкомаркер СА-125. Повышение данного показателя выше нормы выявлено у 10 женщин (45 %).

Для оценки характера изменений иммунных показателей в основной группе пациенток были выделены 2 группы. В 1 группу включены женщины с наружным генитальным эндометриозом 1-2 стадии, а во 2 группу - с 3-4 стадией эндометриоза. Группа сравнения была обозначена как 3, а группа здоровых женщин без гинекологической патологии как 4 группа. Характер изменений популяционного, субпопуляционного спектра лимфоцитов и апоптоза представлены в табл. 3.

При сравнении популяционного профиля лимфоцитов у пациенток с 1-2 стадией эндометриоза и здоровых женщин установлено достоверное снижение в 1 группе абсолютного числа CD 16 клеток, что свидетельствует о вероятности дефекта иммунного надзора, обусловленного снижением числа клеток врожденного противоопухолевого иммунитета. У женщин с 3-4 стадией эндометриоза в сравнении со здоровыми достоверно снижается абсолютное число лимфоцитов с готовностью к апоптозу (CD95). При сравнении 3 и 4 групп у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов выявлено достоверное снижение общего числа лимфоцитов, CD4, CD8, CD 16 и HLA-DR. У женщин с эндометриозом ив 1, и во 2 группах в сопоставлении с пациентками 3 группы, в которую включены женщины с воспалительными процессами половых органов без эндометриоза, достоверно снижено относительное число СОЗ клеток, что может быть связано с перераспределением Т лимфоцитов и их миграцией в очаги эктопического роста эндометрия. Если сравнивать спектр лимфоцитов у женщин с разными стадиями эдометриоза, то установлено, что с увеличением стадии достоверно снижается относительный уровень лимфоцитов с готовностью к апоптозу (CD 95 клеток), и соответственно растет соотношение клеток, экспрессирующих рецепторы позитивной и негативной активации (CD25/CD95).

Заключение. Таким образом, пятикратное преобладание у женщин с эндометриозом самопроизвольных выкидышей, достоверно более выраженный субъективный симптомокомплекс заболевания, чем у больных с воспалительными заболеваниями без эндометриоза, следует учитывать при ранней дифференциальной диагностики этих заболеваний. Из всех иммунологических показателей у пациенток с эндометриозом, ассоциированным с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и бесплодием, достоверно отличался от группы женщин, не имеющих эндометриоза единственный показатель - процент СОЗ лимфоцитов в циркуляции, который составил соответственно 60,0 (58,0-65,0) в основной группе и 65,5 (61,0-68,0) в группе сравнения.